1、昏迷的诊治思路和处理 漯河医专第一附属医院急诊科 杨树科 基 本 概 念 意识正常 意识混乱、谵妄 嗜睡、木僵 昏 迷 1 2 3 4 持续性植物状态 脑死亡 5 6 正常和受损意识状态 建筑业应用软件 意识正常：一个正常人清醒时的状态。在这种状态下个体对刺激有充分的反应，并在行为和语言表达上对自身和环境的知觉的体验同检查者一样。意识混乱：在这种状态下病人不能关注其周围环境的所有事物，通常提示一定程度的不可察觉和不注意的特点。意识模糊状态也可伴随不同部位局部病变，特别是右侧半球。轻度混乱非常轻，偶尔出现不相关的评论才暴露出思维的不连贯性。中度混乱的患者可以短时间的简单对话，但思维缓慢且不连贯，
2、反应并且不一致，容易分心。重度混乱一般不能完成最简单的指令，对时间和地点不能识别，不能抓住瞬间发生的情况，经常认错人或物。.基本概念 1 建筑业应用软件 谵妄：是以活动亢进为主的意识模糊状态。但是妄想性震颤综合征患者可以出现生动的幻想、患者平时能做的而此时却不能做、极度激惹、震颤、易受惊吓和惊厥。嗜睡和木僵：这两种状态下，患者的心理和生理活动都减少。嗜睡指没有外界的刺激就不能维持觉醒状态。木僵是指病人只有在强烈，反复的刺激下才能被唤醒，此时患者睁开眼睛，看着检查者。看上去不像是无意识，对口头指令或者无反应或者反应迟滞而不完全。昏迷：患者似乎在睡觉，同时不能被外界刺激和内在需要唤醒，即为昏迷状态
3、。深度昏迷、中度昏迷、浅度昏迷。.基本概念 1 建筑业应用软件 持续性植物状态、闭锁综合征和无动作性缄默：脑外伤后的前1-2周，患者处于深昏迷状态，然后睁开眼睛，首先对于疼痛刺激有反应，后来成为自发性动作并可持续一段时间。对恐吓或者光作出眨眼反应，眼球转动，对刺激表现为呼吸加快和一些自动症，比如吞咽、磨牙症、扮鬼脸、打呼噜和呻吟等。这种状态仍建立在觉醒和非觉醒周期，持续下去这种综合征可能成为持续性植物状态。常见病理基础为闭合性头部损伤造成的弥漫性脑损伤。闭锁综合征常由脑桥腹侧损害引起，是基地动脉闭塞的结果。也叫睁眼昏迷。.基本概念 1 建筑业应用软件 脑死亡：比深度昏迷更严重的状态，诊断要点：
4、1、没有大脑功能，没有接收也没有反应；2、没有脑干功能，包括自主呼吸；3、不可逆性。除了这些再加上致命的脑部疾病的证据（外伤、心脏骤停、脑出血等）.基本概念 1 建筑业应用软件 二者有某些共同特点；但睡眠中的人仍可对非习惯性刺激产生反应，有时可以以做梦的形式表现某些心理活动，并在记忆中留下痕迹。睡眠中的人受刺激时可以唤醒到正常的意识状态。睡眠期间脑对氧的摄取不减少，而昏迷时通常减少。.睡眠呾昏迷的关系 2 建筑业应用软件 确定意识障碍最精确的方法之一是神经生理改变引起的EEG变化。除了轻度的意识模糊和紧张症以外，所有的意识障碍都会出现脑电波的改变。.脑电图呾意识障碍 3 建筑业应用软件 从丘脑
5、到所有皮质区域的系统性的“非特异性”投射独立于任何特异性的感觉神经核。对正好位于该水平以上的中脑被盖内侧及其附近区域进行电刺激可以引起觉醒。这就提出了维持觉醒状态的上行激动系统的概念，上位脑干被盖的正中和下位间脑被认为是大脑觉醒系统的部位所在。.昏迷的解剖呾神经生理 4 建筑业应用软件 许多引起意识障碍的疾病也直接影响大脑皮层神经细胞和脑部中央神经核的代谢活动。缺氧，球缺血，低血糖，高渗和低渗状态、酸中毒、碱中毒、低钾血症、高氮质血症、高钙血症、药物中毒及严重的维生素缺乏等这些情况发生昏迷时，总伴随脑代谢或者血流减少。引起昏迷的外源性毒素不是总能找到的：糖尿病患者酮体浓度增高、尿毒症病人可能存
6、在可透析的小分子毒素积聚，主要是芳香族氨基酸的酚类衍生物、肝性脑病患者的血氨是正常的5-6倍、乳酸酸中毒通过PH降至7.0以下而影响脑功能、伴有肺功能不全的意识障碍患者主要与高碳酸血症有关。各种原因引起的低钠血症120，神经元功能紊乱是因为水分子向细胞内移动，导致神经元肿胀，细胞内氯化钾丢失。.意识障碍的代谢机制 5 建筑业应用软件 细菌毒素的作用方式不同。药物，即全身麻醉剂，酒精，鸦片制剂、巴比妥盐、苯妥英钠、抗抑郁药和地西泮，通过直接作用于大脑或间脑的神经元细胞膜或者神经递质及其受体引起昏迷。其他，如甲醇、乙烯乙醇通过产生代谢酸中毒起作用。以癫痫性惊厥为特征的突然、大量的神经元放电是导致昏
7、迷的常见原因。脑震荡是昏迷的另一种特殊病理生理机制，在钝性或闭合性头外伤中，表现为震荡性外伤的瞬间，颅内压明显升高。或者是打击时大脑受到突然的旋转作用，引起轴旋转。.意识障碍的代谢机制 5 建筑业应用软件 可以产生昏迷的脑部变化分为两大类：1、明显的结构性变化，包括上位脑干、下位间脑、分散性病损或遍布全脑的广泛病损；2、代谢性或者极其微小的病变，导致神经元活动的抑制。三种主要病损可导致网状激活系统功能失常：1、占位性病变主要是肿瘤、脓肿、脑膜炎、大面积水肿性梗死或者脑内、蛛网膜下腔、硬膜下或者硬膜外出血。网状激活系统受压迫，缺血和继发性出血。2、病损位于丘脑和中脑直接受累于网状激活系统。3、脑
8、皮质和白质存在广泛的双侧性损伤创伤性损害（挫伤、弥漫性轴索损伤）、双侧梗死或者出血、病毒性脑炎、脑膜炎、心脏骤停后发生的缺氧或缺血。.昏迷的病理解剖 6.昏迷患者的临床方法 7 先救命再治病 1、在首次看到昏迷病人时，必须立即确定病人的呼吸道是否通畅和处于休克状态。假如患者是创伤，必须控制创伤和破裂脏器的出血。如果患者血压低，某些治疗方法如建立中心静脉通路，补充液体和应用升压剂、吸氧、输血或葡萄糖溶液（抽血确定血糖后并且应用维生素B1），应在进行诊断程序前应用。如果患者呼吸浅快或者微弱或者可能误吸，有必要行气管插管术，外伤病人可能有椎骨骨折，注意移动头部及颈部和气管插管时要小心。必须立即询问病
9、人以往的健康情况是否有糖尿病、头外伤、惊厥、饮酒、吃药、昏迷前的情况或是否试图自杀。询问前，送昏迷病人入院的人员丌应离开。2、.昏迷患者的临床方法 7 生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压 一一般般检检查查 发发热热 发热常由全身感染引起，如肺炎、细菌性脑膜炎或病毒性脑炎；和上皮症有关的体温过高（42或43C）应怀疑中暑或抗胆碱药物中毒；发热归因于体温调节中枢紊乱的脑部病变的称为中枢性发热；体温过低常见于酒精或巴比妥类中毒、溺水、暴露在寒冷环境中、外周循环衰竭和粘液性水肿。.昏迷患者的临床方法 7 生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压 一一般般检检查查 呼吸呼吸呼吸减慢可能见于鸦片或巴比妥类中毒，
10、偶尔见于甲状腺功能减低症；呼吸深快多见于肺炎、糖尿病或尿毒症性酸中毒、肺水肿或较少见的颅内病变引起的中枢性神经源性过度换气所致；引起颅内压增高或破坏脑部的病变常使呼吸减慢，不规则或周期性Cheyne-Stokes呼吸。呕吐伴有更加缓慢的昏迷时，是药物和酒精中毒的体征。.昏迷患者的临床方法 7 生命体征变化体温、脉搏、呼吸、血压 一一般般检检查查 脉搏脉搏如果脉搏异常慢，揭示药物引起的心源性休克，例如三环类抗抑郁药物或抗惊厥药物；血压血压如伴有周期性呼吸和高血压时提示颅内压增高症。血压明显升高见于脑出血和高血压脑部的患者，有时见于颅内压明显增高者。低血压通常见于糖尿病、酒精或巴比妥盐药物中毒，内
11、脏出血、心肌梗死、主动脉壁间动脉瘤、败血症、Addison病或严重脑外伤等影响意识状态的疾病。.昏迷患者的临床方法 7 一一般般检检查查 皮肤检查皮肤检查：口唇及指甲床发绀表现缺氧；樱桃红是一氧化碳中毒的典型特征；多处青紫，特别是头皮青紫、耳鼻出血或流出脑脊液或眼周出血时，颅骨骨折和颅内创伤的可能性大；面部和结膜毛细血管扩张和充血是酒精中毒的常见特征；粘液性水肿有特征性面部浮肿，是垂体功能减低的表现，灰黄色面容也是其特点；面色明显苍白表示有内脏出血；出血性斑疹可能意味着脑膜炎双球菌感染、葡萄球菌性心内膜炎、斑疹伤寒或落基山斑点热的可能性；出汗过多表面低血糖或休克；.昏迷患者的临床方法 7 一一
12、般般检检查查 皮肤检查皮肤检查皮肤过干则表示糖尿病性酸中毒或尿毒症；肿胀的皮肤可由脱水诱导；如果病人长期卧床，在受压的部位可以出现大水疱或血疱；特别是巴比妥类药物、酒精或鸦片制剂急性中毒时，这种血疱具有特征性。血栓性血小板减少性紫癜，播散性血管内凝血或脂肪栓塞可以引起皮肤瘀点。呼吸的气味酒精的气味；腐烂的水果-糖尿病昏迷；尿毒症有尿味；肝昏迷为腐臭味；氰化物中毒时有烧焦的杏仁味。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 注意肢体和躯干的主要位置、一侧有无自主运动、头和眼位置、呼吸的速度、深度和节律。通过呼唤患者姓名，简单的命令、强刺激如压迫眶上或胸骨、拧颈部的一侧或上下肢的内侧或挤压
13、指关节可以估计患者的反应状态。木僵状态可以保留发音，而发音是昏迷时最早失去的反应；轻度昏迷时可以保留扮鬼脸和对刺激部位快速躲避的动作；它们的存在说明皮质延髓束和皮质脊髓束保持完整。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 脑膜刺激征昏迷是否和脑膜有关。注意有些蛛网膜下腔出血的病人在发病12-24小时内可能不出现脑膜刺激征，在此期间CT和腰穿是最可靠的诊断方法。颈部向任何方向运动都有抵抗感，可能是全身肌强直的一部分或有颈椎病；婴儿前囟饱满是比颈强直更可靠的脑膜炎诊断体征；颞叶、小脑疝或去脑强直也可有颈部被动屈曲受限可以和脑膜刺激征混淆。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查
14、 脑干功能最有用的是瞳孔的大小和反应，眼球运动，眼前庭反射和较不重要的呼吸方式。瞳孔反应一侧瞳孔散大是继发于同侧半球占位效应造成的第三对颅神经牵拉或压迫的早期体征，最初仅仅有对光反射消失，随着神经持续的压迫瞳孔可以出现卵圆形或梨形等一过性变化，并且由于瞳孔括约肌的一部分失去神经支配可以出现偏离中心，瞳孔可以继续扩大到直径6-9mm，并伴有眼球向外侧偏移。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 瞳孔反应脑干压迫发展的最后一步往往是瞳孔的大小轻度缩小至5-7mm。瞳孔大小，形状正常，双侧对称、光反应存在说明中脑结构完整，并且昏迷的原因不是脑占位病变。脑桥被盖部病变引起瞳孔极度缩小1mm
15、，仅对强光有微弱反应，这是脑桥出血的早期症状。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 瞳孔反应脑干或下丘脑病变或颈内动脉的壁间动脉瘤可在同侧观察到Horner综合征：瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷和出汗减少。药物中毒和代谢紊乱引起的昏迷，通常不引起瞳孔反应，但也有例外，鸦片中毒可以引起针尖样瞳孔，强光照射时，收缩极微小。大剂量巴比妥类药物的作用相似。阿托品和阿托品类药物中毒时，瞳孔散大固定。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 眼球运动、眼睑和角膜反应轻度代谢性原因引起的昏迷，双眼球一起随机地从一侧到另一侧运动，有时短暂静止于偏心位，随着昏迷加深，这些运动消失，并且随后
16、眼球处于轻度外斜位时仍然静止。如果眼球位置是一个眼球向外侧和向下轻度偏斜，表示存在动眼神经麻痹，向内侧偏是第对颅神经麻痹；还有双眼球可以一起向一侧偏斜离开大脑半球的病变的麻痹（向病灶侧偏斜），单侧脑桥病变时移向瘫痪侧（远离病侧）。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 眼球运动、眼睑和角膜反应丘脑和上位脑干病变时，有时可以发生错误方式的协同偏斜。一侧肢体痫性发作期间，眼球转向或凝视惊厥侧（刺激灶的对侧）。丘脑和上位脑干血肿或缺血性病变时，眼球转向下和侧内偏斜。缩回和收敛性眼球震颤以及眼球振动分别可以发生于中脑和脑桥被盖部病变。眼球下沉即眼球缓慢地向下运动，然后迅速回到原位可见于由于缺氧和药物中毒引起的昏迷，水平眼球运动不受累。.昏迷患者的临床方法 7 神神经经系系统统检检查查 眼球运动、眼睑和角膜反应头眼反射，通过迅速转头或倾斜头部可以引出。该反应发生于昏迷时，表现为眼球向相反的方向协同运动，在正常清醒的人中不出现。此反射可以说明：支配眼球运动的动眼神经，中脑和脑桥被盖部结构完整，失去了正常人所具有的控制这些运动的皮层抑制。眼前庭反射10ml冷水刺激耳朵，可以引起双眼球同时
