1、支扩剂支扩剂 在围手术期在围手术期 及重症患者中及重症患者中 的应用的应用 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 肖奇明教授肖奇明教授 一一.围术期气道管理围术期气道管理 支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一 患者一旦发生严重支气管痉挛，尤其是在手术麻醉期内，如处理不及时，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积，甚至危及生命。呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系 呼吸道存在慢阻肺等疾病时,迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险随之增加。围手术麻醉期支气管痉挛的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2
2、007,Vol.23,No.12 围手术期全麻患者支气管痉挛发生风险围手术期全麻患者支气管痉挛发生风险 围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析 钱卫 温文钊 黄冰 梁锐 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11 围手术期全麻患者易发生支气管痉挛围手术期全麻患者易发生支气管痉挛 围术期易发生支气管痉挛的情况:COPD和有哮喘史的患者全麻手术中易发支气管痉挛。哮喘病人在气管插管时哮喘发作(6.4%)。术中麻醉用药、气管插管等操作均可诱发支气管痉挛。高位硬膜外麻醉可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋而诱发支气管痉挛。分泌物对呼吸道的刺激等均可诱发支气管痉挛。
3、围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析 钱卫 温文钊 黄冰 梁锐 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11 围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期 美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡 围手术期气道受损的因素围手术期气道受损的因素 术中术中 术后术后 术前术前 年龄年龄7070岁岁 肥胖肥胖 有呼吸道疾病有呼吸道疾病 长期卧床长期卧床 吸烟吸烟 麻醉剂麻醉剂 机械通气机械通气 高浓度氧高浓度氧 体外循环体外循环 手术类型手术类型 手术持续时间手术持续时间 止痛
4、不完善止痛不完善 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久鼻胃管留置过久 排痰不充分排痰不充分 肺膨胀不良肺膨胀不良 手术与麻醉对肺功能的影响手术与麻醉对肺功能的影响 手肺手肺 术功术功 与能与能 麻的麻的 醉影醉影 对响对响 全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞 尤以脑部、胸腔手术的影响严重尤以脑部、胸腔手术的影响严重 手术后，患者不可避免地发生肺通手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍气功能抑制和气体交换障碍 上腹部手术对肺功能的影响,中华麻醉学杂志,1994,Vo.l14,No.1 围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率 预防用药预防用药 基
5、础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因素 预防用药预防用药 基础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因素 近期上呼吸道近期上呼吸道感染是主要感染是主要危险因素，危险因素，吸烟者麻醉诱吸烟者麻醉诱导时出现哮导时出现哮喘的相对危喘的相对危险度是不吸险度是不吸烟人群的烟人群的5.6倍倍 围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率 预防用药预防用药 基础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因素 器质性心器质性心脏病、呼脏病、呼吸道感染、吸道感染、阻塞性肺阻塞性肺疾病病史疾病病史的患者哮的患者哮喘发生率喘发生率增加增加 围手术期哮
6、喘发生率围手术期哮喘发生率 预防用药预防用药 基础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因素 术前预防术前预防性吸入支性吸入支气管扩张气管扩张药有助于药有助于预防术中预防术中哮喘发生哮喘发生 围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率 预防用药预防用药 基础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因素 插管全麻插管全麻(8.9%)(8.9%)哮喘发哮喘发生率高于不插生率高于不插管全麻及区域管全麻及区域麻醉麻醉(2.2%)(2.2%)围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率 预防用药预防用药 基础疾病基础疾病 麻醉方法麻醉方法 手术部位手术部位 危险因素危险因
7、素 危险性危险性:脑部脑部 胸部胸部 上腹部上腹部 下腹部下腹部 围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率 围手术期肺保护围手术期肺保护 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响,临床麻醉学.2004;20(10):587-589 在气管插管前雾化吸入在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵异丙托溴铵可可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升高，同时可提高动态肺顺应性，使气道对高，同时可提高动态肺顺应性，使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道
8、反应性增高得到一定程度的缓解，这有道反应性增高得到一定程度的缓解，这有利于提高全麻的安全性利于提高全麻的安全性 术后肺部并发症发生机制术后肺部并发症发生机制 分泌物的潴留分泌物的潴留 或异物吸入或异物吸入 全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制 纤毛运动障碍纤毛运动障碍 肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活 切口疼痛切口疼痛 术后胃肠胀气术后胃肠胀气 手肺手肺 术功术功 与能与能 麻的麻的 醉影醉影 对响对响 术后肺部并发症的种类术后肺部并发症的种类 肺部感染肺部感染 肺水肿肺水肿 肺不张肺不张 肺栓塞肺栓塞 呼吸衰竭（呼吸衰竭（ARDS等）等）并并 术术 发发 后后 症症 肺肺 的的 部部
9、 种种 类类 围手术期气道管理的措施围手术期气道管理的措施 戒烟、控制职业或环境污染戒烟、控制职业或环境污染 抗菌药物抗菌药物 氧疗氧疗 粘液促动剂粘液促动剂 气道湿化或雾化气道湿化或雾化 支气管扩张剂支气管扩张剂 机械通气机械通气 激素激素 康复治疗康复治疗 -CH-C-O CH2 CH O=-H CH3-N+-CH CH3 CH3 Br-异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 -CH-C-O CH2 CH O=-H N-CH3 阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性 爱全乐爱全乐 安全性高安全性高 爱全乐爱全乐是是季铵结构，季铵结构，为为非脂溶性，难以从粘膜吸收，不通过血脑屏障非脂溶性，难以从粘膜
10、吸收，不通过血脑屏障爱全乐爱全乐被吸入后的作用是局部的，极少全身副作用被吸入后的作用是局部的，极少全身副作用 临床研究已经证实临床研究已经证实18：爱全乐爱全乐对气道粘膜分泌、粘液性状无影响对气道粘膜分泌、粘液性状无影响 爱全乐爱全乐对纤毛的粘液清除功能无影响对纤毛的粘液清除功能无影响 1.Taylor RG.,Pavia D,Agnew JE,et al.(1986)Thorax.41(4):295300.2.Foster,WM，Langenback,EG，Glaser,ML，Bergofsky,EH.（1983）Eur J Respir Dis Suppl.128(Pt 2):554557
11、。3.Pavia,D;Bateman,JR;Sheahan,NF;Clarke,SW.(1980)Eur J Respir Dis.61(5):245253.4.Pavia D,Roderick,J,Bateman M,Sheahan NF,Clarke SW.(1979)Thorax.34:501-507.5.Francis RA,Thompson ML,Pavia D,Douglas RB.(1977)Br J Dis Chest.71(3):173178.6.Krieger E,Reitberger U(1975)Postgraduate Medical Journal.51(suppl
12、 7):108.7.Stresemann E.(1975)Postgraduate Medical Journal.51(suppl 7):110.8.GINA2008 GINA指出：指出：异丙托溴铵不影响痰黏液分泌异丙托溴铵不影响痰黏液分泌8 8 雾化吸入的优点雾化吸入的优点 全身性吸收量少全身性吸收量少 直接作用于气道直接作用于气道 可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物 不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小 同时可湿化气道同时可湿化气道 对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低 1 2 3 4 5 6 爱全乐的药理学特点爱全乐的药理学特点 主要在气道局主要在气道局部直接发挥支气管部
13、直接发挥支气管扩张效应，扩张效应，1515分钟分钟后产生显著的肺功后产生显著的肺功能改善，能改善，1 1-2 2小时小时后达到峰值后达到峰值,持续持续作用可达作用可达6 6小时小时 对气道粘液分对气道粘液分泌、纤毛粘液清除泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无作用或气体交换无明显不良影响明显不良影响 药物与血浆药物与血浆蛋白的结合率低蛋白的结合率低于于20%20%由于其四价由于其四价铵离子的分子结铵离子的分子结构特点，其不能构特点，其不能通过血脑屏障通过血脑屏障 Atrovent Atrovent Atrovent 1 2 3 术前雾化爱全乐术前雾化爱全乐 改善全麻病人呼吸力学参数改善全麻病人呼吸力
14、学参数 （n=22)n=22)（n=27n=27）与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589 使用使用异丙托溴铵可降低呼气阻力、提高肺动态顺应性。异丙托溴铵可降低呼气阻力、提高肺动态顺应性。首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效改善患者动脉血气 Martin RJ,Bucher Bartelson BL,Smith P,et al.Chest.1999;115:1338-45.雾化吸入爱全乐雾化吸入爱全乐 改善患者动脉血气改善患者动脉血气 围术期雾化爱全乐围术期雾化爱全乐 可
15、预防手术后肺部并发症可预防手术后肺部并发症 爱全乐（n86例）对照组（n52例）贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.500ug 围手术期推荐使用爱全乐推荐使用爱全乐 异丙托溴铵异丙托溴铵 药理学特点药理学特点 雾化吸入雾化吸入 优优 点点 临床研究临床研究 结结 果果 爱全乐爱全乐 围推推 手荐荐 术使使 期用用 爱全乐爱全乐在全麻手术围手术期经验用药在全麻手术围手术期经验用药 3 3:全麻手术前全麻手术前3 3天：天：500ug500ug-1000ug/1000ug/次，次，雾化吸入，雾化吸入，qidqid。1 1:全麻手术中：全麻手术中：（手术当日进手术室前、术中、术后回病房）（手术当日进手术室前、术中、术后回病房）500ug500ug-1000ug/1000ug/次，次，雾化吸入雾化吸入2020分钟。分钟。7 7:全麻手术后全麻手术后7 7天或更久：天或更久：500ug500ug-1000ug/1000ug/次，次，雾化吸入，雾化吸入，qidqid。
