1、医患沟通理论与实践医患沟通理论与实践 苏 萍 常州市武进中医医院 2018年9月25日 医患沟通策略 医患人际医患沟通 医疗风险告知 规范病历书写 我们需要什么样的医患关系？特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。成功的因素 沟通与人际关系：85%专业知识或技能：15%现实社会中不得不承认的事实 成功并非取决于我们多努力工作，也不在于我们有多少学问，而是在于我们沟通的能力好不好！例：升迁快的人；担任重要职务的人；收入高的人。老板喜欢重用具备良好沟通能力的员工。沟通是什
2、么？！何 谓 沟 通 沟通是有效工作的手段；沟通是双方磋商共同的意思；沟通是律师最应具备的技巧；沟通是一切组织管理行为的灵魂；沟通是每个人都应该学习的课程；沟通是处理人际间所引起矛盾的主要工具；沟通的概念 沟通是遵循一系列共同规则，将信息从一个人传递到另一个人的过程；有效的沟通应是接受者所收到的信息与发出者所表达的正好相同；沟通的结果不但双方能相互影响，并且双方还能建立起一定关系。沟通方式 语言沟通 说话、书写、电影、电视、歌曲、网络等。非语言沟通 体态语言、空间效应。信息的全部表达：言辞占 7%语调占 38%表情占 55%言辞占 7%表情占 55%语调占 38%语言性沟通交流（7%）沟通中的
3、漏斗原则信息衰减模式 纯粹的语言沟通不重要 消除沟通障碍 抓紧时间跟进 造成沟通困难的因素 与地位高的患者沟通的困难 位差效应 没有平等就没有真正的沟通。基于平等的沟通才能真正实现有效沟通。努力消除沟通双方的位差 增强自信心 发挥自己的专业优势 把自己打造成专家 非语言性沟通交流（93%）定义 不能使用词语的信息交换，可伴随语言时一些非语言表达方式，称身体性语言。种类 仪表和身体的外观 身体的姿势和步态 面部表情 目光的接触 手势 触摸 声音 非语言性沟通 是伴随着沟通的一些非语性自行为，它能影响沟通的效果。如面部表情、身体姿势、声音（音色、音调、音量）、手势、抚摸、眼神交流和空间等非语言信息
4、是一种不很清楚的信息，但它往往比语言性信息更真实，因为它更趋向于自发和难以掩饰。基本类型基本类型 说明、解释和举例说明、解释和举例 身体动作身体动作 手指、面部表情、眼神眼色、触觉接触等。手指、面部表情、眼神眼色、触觉接触等。形体特征形体特征 体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色体形、体格、姿态、身体或呼吸的气味、身高、体重、头发颜色和肤色。和肤色。语言特点语言特点 音质、音量、语速、音调、叹词（如音质、音量、语速、音调、叹词（如“啊”、“嗯”或“哈”）“啊”、“嗯”或“哈”）笑、叹息等等。笑、叹息等等。生存空间生存空间 人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离
5、以及人们使用和感知空间的方法，包括座位的安排、谈话的距离以及人们界定出个人空间的人们界定出个人空间的“领地”倾向。“领地”倾向。环环 境境 建筑和房间设计、家具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪建筑和房间设计、家具和其它物件、内部装饰、清洁、光线和噪音。音。时时 间间 早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地早到或迟到、让别人久等、对时代感受的文化差异以及时间和地位的关系。位的关系。非言语性沟通类型 医务人员的仪表、着装 医务人员应该给患者什么印象 有水平、高雅、严谨、平易近人 非语言沟通举例 面部表情：眉间舒开、嘴巴放松表示快乐，眉头紧皱表示怀疑、紧张，抿嘴和嘴和鼻孔张开表
6、示生气。身体姿势：双手展开的舒展状态表示有信心、能控制，直立放松表示有兴趣、有安全感，低头呵腰表示顺从，昂头踮脚表示趾高气扬、信心百倍。眼神：眼睛睁大表示集中注意，直接对视表示感兴趣、真诚；逃避眼神表示心虚、缺乏自信。外表：穿着整齐表示做事细心、精神状态良好，衣冠不整表示心理健康欠佳或社会适应不良。沟通技巧沟通的环境 沟通的形式 体态语言 标记语言、指示语言、表情语言、适应性体语、类语言性语言。空间语言 亲密距离亲密距离 0 0.5米米 个人距离个人距离 0.51.2米米 社交距离社交距离 1.23.5米米 公众距离公众距离 3.57米米 心术第7集沟通场景 沟通金三角 沟通金三角反映的是一种
7、换位思考的思维模式。美国汽车大王亨利 福特说过：“如果说成功有秘诀的话，那就是站在对方立场来考虑问题。沟通的冰山模式 沟通的冰山模式反映了两个人或者两组人在谈话时，谈的是同一个话题，但是大家说出的内容只是冰山露出水面的部分，而对方真正想表达的东西大部分隐藏在水面以下。沟通的技巧沟通前准备 分析沟通的目的 病情告知、方案决定 分析沟通的对象 患者本人、家属 计划沟通的方式和内容 做好沟通的辅助工作 注意沟通禁忌 病情忌讳、民族忌讳 沟通技巧沟通的根本与前提 良好沟通的“根本”是真诚！前提是尊重！尊重的心、合作的心、服务的心、赏识的心、分享的心 沟通技巧之一：寻找认同 与沟通对象的切入点 寻找共同
8、话题的要求 寻找话题以对方为中心 寻找认同的方法 年龄认同 职业认同 地域认同 沟通技巧之二：倾听 倾听能鼓励他人倾吐他们的状况与问题，而这种方法能协助他们找出解决问题的方法。倾听技巧是有效影响力的重要关键，而它需要相当的耐心与全神贯注。倾听技巧由4个个体技巧所组成，分别是鼓励、询问、反应与复述。(1)鼓励：促进对方表达的意愿；(2)询问：以探索方式获得更多对方的信息资料；(3)反应：告诉对方你在听，同时确定完全了解对方的意思；(4)复述：用于讨论结束时，确定没有误解对方的意思。倾听之注意事项 建议管理人员花65%的时间倾听，25%的时间发言，余下的10%的时间才用于阅读和写作。倾听恰恰是沟通
9、行为中的核心过程。倾听能激发对方的谈话欲，促发更深层次的沟通。一名善于沟通的组织者必定是一位善于倾听的行动者。你可要记住：先带上耳朵，再带上嘴巴。面对面的沟通过程中，那些来自语言文字的社交意义不会超过35%，换而言之，有65%是以非语言信息传达的。有效的倾听 准备花时间倾听对方的话；学习如何在沟通过程中集中注意力；不要打断对方的谈话；不要急于判断；注意非语言性构通行为：仔细体会“弦外音”，以了解对方的主要意思和真实内容。沟通技巧之三：提问 提问的技巧 开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？开放性提问。如：您用药以后感觉怎样？闭合性提问。如：问病史，年龄、性别等。闭合性提问。如：问病史，年龄、性别
10、等。有时对患方回答的内容不能太认真有时对患方回答的内容不能太认真 你的问题不能让患者难堪你的问题不能让患者难堪 患者不回答要及时打圆场患者不回答要及时打圆场 沟通技巧之四：其他辅助沟通技巧 用你的眼神与患者沟通 与患者接触时保持微笑 与患者握手 赞美你的病人 目光交流 正确认识目光交流 看对方是一种尊重 看对方是一种自信 看对方是一种重视 目光交流的要求 敢看 我到底怕什么？要看 看是一种素质！会看 掌握必要的方法。用你的眼神沟通 用饱含关注的眼神看着对方，告诉对方你多么希望为他服务。10秒钟规则秒钟规则 在你的眼神尚未游离到另一个目标之前，若持续看着另一人510秒，就能够建立双方的涉入感。把
11、你的眼光投放在对方身上把你的眼光投放在对方身上 公务区：上三角公务区：上三角 （眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，（眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，比较庄重、正式。一般适合公务场合和比较庄重、正式。一般适合公务场合和听的场景）听的场景）亲和区：下三角亲和区：下三角 （眼睛以下，脖子以上。也称之为社交（眼睛以下，脖子以上。也称之为社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交场合和说的场景。）场合和说的场景。）亲密区：大三角亲密区：大三角 （胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，（胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人比较亲密、关切。一般适合
12、亲人，爱人等亲密关系）等亲密关系）笑的六大魅力 可以使消沉的心复原，产生愉快的心情。是对别人表示爱以最单纯、最伟大的捷径。在人际关系上产生无可测定的价值。不但使一个人外表变得漂亮，也会唤起别人的好感。是信赖之本。赞美时要注意的细节赞美时要注意的细节 要有实际内容。要从细节开始。注意当时的环境。沟通的几个原则 枯燥的文字形象化 零散的内容系统化 复杂的内容简单化 枯燥的文字 形象化 零散的东西 复杂的内容 系统化 简单化 充分利用各种渠道与患者沟通 走廊宣传栏 病区留言墙 宣传手册 招贴海报 组织患者及家属开展各种活动 培养患者代替医师沟通“收编”能够影响医疗纠纷的关键人物 医院文化墙 当前医疗
13、风险告知存在问题 医方的问题 将医疗告知文书范本代替医疗告知行为 为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险 如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题 患方的问题 没有风险意识 将医疗风险与日常生活事例类比 增强医疗风险告知的意识 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见
14、的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。民事案件案由规定（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷 医疗告知中需要强调的问题 医疗告知的全程性 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 医疗告知对象 患者本人 患者近亲属 医疗机构负责人 首选首选 保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷 紧急情况紧急情况 医患沟通与医疗风险告知的关系 二者的关系 医疗风险告知本质上还是医患沟通 医疗风险告知与说明属于专业层面的沟通 沟通与告知融合的要求 医疗风险告知应当融入医患日常沟通之中，不应当将二者割裂开来 医疗告知主体的告知能力 医务人员告知与说明能力
15、知识和经验 认识能力 表达能力 表达方式 未尽医疗告知义务与不尽注意义务的区别 误诊（没有认识到相应的风险而没有告知，是未尽注意义务还是未尽告知义务）强化医疗告知的义务 知情同意权是患者本人的权利 告知和签字的主体，首先是患者本人，其次才是患者近亲属 为什么患者本人无法签字要由其近亲属签字 基于患者近亲属最能代表患者本人的利益的推定 过渡期的解决办法在入院须知上由患者选择和授权 医疗风险第二告知程序 告知主体 其他科室和人员 告知对象主要包括5类 年龄大的患者 基础疾病多的患者 对该患者而言，该项检查、治疗或者手术的风险非常大 患者及其近亲属特殊 其他情况 告知内容及要求 落实第二告知程序的要
16、求 以患者为中心理念的贯彻和落实 强化第二告知程序中告知主体的中立性 增强证据意识 录音、录像 第三方参与、见证 制作文书（告知前的文案，告知后签字）替代医疗方案（1）定义 医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案 范围范围 本医疗机构开展的医疗技术本医疗机构开展的医疗技术 学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术疗技术 告知方法告知方法 本科替代医疗方案的告知 他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知 常规签署知情同意书 附带写两句话 已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知 他科替代医疗方案的告知 邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录 附带写 已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。医疗告知的要求 医院有条件应当设立专门的谈话室 医疗告知程序 告知应当正式而严肃，与患方约时间 告知文书不能代替口头交代与解释，签字不能代替患者的知情 基本理念与要求 全程告知 门诊大厅公
