1、2015年同等学力人员申请硕士学位西医综合(zngh)水平考试,外科学,1,第一页，共一百一十页。,外科学试题的几个(j)特点,内容多，覆盖面广外总、普外、胸外、骨科(k)、泌外重临床，轻理论大多数题目以病例形式出现重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考,2,第二页，共一百一十页。,对策(duc),内容多，覆盖面广普外、胸外、骨科、泌外少量需记忆，大量靠理解重临床，轻理论大多数题目以病例(bngl)形式出现解题时注意抓住要点，提高分析问题能力重点突出，兼顾非重点同一知识点，常反复考重视真题，以点带面，反复练习,3,第三页，共一百一十页。,第一章 外 科 总 论,第四页，共一百一十页。,第一章
2、 外科(wik)总论,一、无菌术二、外科患者的体液失调三、输血四、休克五、多器官功能障碍综合征六、围手术期处理(chl)七、外科感染八、肿瘤九、器官移植,5,第五页，共一百一十页。,一、无菌术,考纲要求(一)灭菌法及消毒法的基本概念、常用方法及实施原则(二)手术(shush)人员和患者手术(shush)区域的术前准备内容(三)手术中的无菌操作原则历年试题中考1题左右,6,第六页，共一百一十页。,(一)手术器械、物品、敷料的灭菌(mi jn)、消毒法,1灭菌法 预先用一些物理方法如高温、紫外线、电离辐射和有些化学制品(zhpn)如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等消灭一切与手术区或伤口接触的物品上附带的活
3、微生物。2消毒法 消毒法是指用化学方法消灭病原微生物和其他有害物质而并非所有微生物，常用于手术器械，手术室空气及手术人员的手、臂和患者皮肤的消毒。,7,第七页，共一百一十页。,真题解析(ji x)（2012-61A1）,消毒的定义是指使用A.物理方法消灭物品(wpn)上附着的微生物 B.化学方法消灭物品上所有微生物C.物理和化学方法共同消灭物品上附着的微生物D.物理方法消灭物品上附着的病原微生物E.化学方法消灭物品上病原微生物和其他有害物质,8,第八页，共一百一十页。,常用(chn yn)方法,高压蒸汽灭菌1.当蒸汽压力达到104.0137.3kPa时，温度可达121126。2.在此状态下维持
4、30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。3.物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。4.注意事项：易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。5.适用对象：能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷(tngc)、辅料、橡胶制品等。药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等，不适于热力灭菌的器械。煮沸法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等。火烧法：适用于急需的特殊情况下，金属器械的消毒。甲醛蒸汽熏蒸法：适用于室内空气的灭菌，熏蒸1小时即可达到消毒的目的，但需6-12小时。,9,第九页，共一百一十页。,手术(shush)人员和患者手术(shush)区的术前准备,（一）手术人员的术前准备手：具
5、体消毒(xio d)方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒(xio d)液及高效复合消毒(xio d)液消毒(xio d)法。接台手术：无菌手术，手套未破不用重新洗手污染手术，或者无菌手术，手套破重新洗手,10,第十页，共一百一十页。,（二）患者(hunzh)手术区准备,(1)涂擦药液时，应从手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口或肛门处手术，应从外周向伤口或会阴、肛门处涂擦。（洁净区污染区）(2)消毒范围(fnwi)应包括手术切口周围15 cm的区域。,11,第十一页，共一百一十页。,（三）手术中的无菌操作原则无菌观念：维护无菌区的清洁无菌(1)无菌区：包括双肩以下，腰带以上前胸部和手术台面以上的相应
6、处，其余地区均视为污染区。(2)不能在手术人员的背后传递器械(qxi)。(3)术中如手套被割破或操作中手术区被污染或手术者被有菌物污染，应当“更换”手套、手术巾或铺单，以维持无菌状态。(4)术中手术人员更换位置应按无菌规则进行。(5)手术切口完成后要加盖无菌单、关腹或缝合前要用消毒剂清洁皮肤、并清点器械敷料无误后才能关闭伤口。(6)切开空腔脏器前，要用无菌敷料保护周围组织以减少污染,12,第十二页，共一百一十页。,二、外科(wik)患者的体液失调,(一)体液代谢失调：3种缺水的特点、原因(yunyn)、临床表现和诊治原则及体内常见的钾、钙、镁、磷异常(二)酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸中毒与碱
7、中毒的发生原因与治疗每年2题左右。难点！,13,第十三页，共一百一十页。,（一）概述(i sh),1.人体的体液(ty)分布 体液 细胞内液40%（男40%，女35%）细胞外液20%组织间液15%血浆5%细胞内液：K+,Mg2+,HPO42-和蛋白质细胞外液：Na+,Cl-,HCO3-,14,第十四页，共一百一十页。,2.体液和渗透压调节(1)血容量：肾上腺皮质分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的盐皮质激素血容量 血压 肾素 醛固酮 水、Na（肾素-血管(xugun)紧张素-醛固酮系统）(2)渗透压：垂体后叶分泌抗利尿激素失水 渗透压 口渴 饮水增多 恢复渗透压 下丘脑压力感受器 AD
8、H 尿少 恢复渗透压（下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统）,15,第十五页，共一百一十页。,3.酸碱平衡(pnghng)的维持:HCO3-/H2CO3 H2O+CO2 H2CO3 HCO3-+H+,16,第十六页，共一百一十页。,三种(sn zhn)缺水,血钠浓度正常值：135150mmol/L等渗性缺水(qu shu)（急性、混合性缺水(qu shu)）血钠浓度和渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水（慢性、继发性缺水）血钠浓度低、渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（原发性缺水）血钠浓度高、渗透压高的细胞外液减少,17,第十七页，共一百一十页。,等渗性缺水(qu shu),又称急性缺水、混合性
9、缺水外科最易发生水、钠等比例丢失(dis)细胞外液渗透压正常,18,第十八页，共一百一十页。,病理(bngl)生理,水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液不向细胞外间隙转移(zhuny)，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。,19,第十九页，共一百一十页。,病因(bngyn),消化液急性丢失肠外瘘大量(dling)呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤,20,第二十页，共一百一十页。,临床表现,脱水表现舌、皮肤干燥等尿少不口渴低血容量表现丧失(sngsh)体重的5%休克表现丧失体重的67%,21,第二十一页，共一百一十
10、页。,诊 断,病史(bn sh)症状实验室：血液浓缩尿比重增高,22,第二十二页，共一百一十页。,治疗(zhlio),原发病治疗(zhlio)补充等渗液 按丧失体重百分比补给用：平衡盐1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1：2。,23,第二十三页，共一百一十页。,2.低渗性缺水(qu shu),又称慢性脱水或继发性脱水失钠多于失水细胞外液呈低渗透(shntu)状态,24,第二十四页，共一百一十页。,低渗性缺水(qu shu)细胞内外液变化示意图,25,低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使
11、得(sh de)细胞外液进一步减少血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。,第二十五页，共一百一十页。,病因(bngyn),钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用(yngyng)排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多,26,第二十六页，共一百一十页。,临床表现 一般(ybn)无口渴,27,第二十七页，共一百一十页。,诊断(zhndun),血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重(bzhng)：1.010尿钠、尿氯 红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等,28,第二十八页，共一百一十页。,治疗(zhlio),积极处理原发病分次补
12、充含盐溶液或高渗盐水随时检测、及时(jsh)调整需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。,29,第二十九页，共一百一十页。,3.高渗性缺水(qu shu),又称原发性脱水(tu shu)失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态,30,第三十页，共一百一十页。,高渗性缺水细胞(xbo)内外液变化示意图,31,高渗性缺水，细胞外液渗透压增高(znggo)，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。,第三十一页，共一百一十页。,病因(bngyn),水摄入不足：食管癌患者吞咽困难，鼻饲大量(dl
13、ing)的高浓度营养液等水丢失过多：大量出汗、大面积深度烧伤暴露疗法等,32,第三十二页，共一百一十页。,临床表现,33,第三十三页，共一百一十页。,诊 断,血清钠浓度：150mmol/L尿比重(bzhng)：红细胞计数等,34,第三十四页，共一百一十页。,治疗(zhlio)原则,积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时(sush)检测、及时调整依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,35,第三十五页，共一百一十页。,36,第三十
14、六页，共一百一十页。,二、钾代谢(dixi)异常,体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%正常(zhngchng)血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L,37,第三十七页，共一百一十页。,低钾血症,血钾浓度低于3.5mmol/L长期进食不足；应用(yngyng)利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多等,使钾从肾排出过多;补液的病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒时。若存在持续性低血钾症,常表示体内明显缺钾。,38,第三十八页，共
15、一百一十页。,临床表现,最早的临床表现是肌肉无力,先是四肢软弱无力,以后可延及躯干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困难或窒息。还可以(ky)有软瘫、腱反射减退或消失病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,39,第三十九页，共一百一十页。,诊 断,病史(bn sh)+临床表现+实验室检查ECG只是辅助诊断手段,40,第四十页，共一百一十页。,治疗(zhlio),1.防治原发疾病。2.补钾 最好口服量：每天补钾4080mmol不等。约每天补氯化钾浓度和速度
16、：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g),速度控制在20mmol/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下见尿补钾：尿量40ml/h才能补钾3.纠正水和其它电解质代谢(dixi)紊乱：碱中毒和低氯,41,第四十一页，共一百一十页。,高钾血症,血钾浓度高于5.5 mmol/L病因与机制1.钾摄入过多2.钾排出减少:肾功能 衰竭和肾上腺皮质功能不足等3.细胞(xbo)内钾释出过多酸中毒细胞和组织的损伤和破坏a.血管内溶血b.严重创伤特别是在挤压综合征,42,第四十二页，共一百一十页。,无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体(zht)软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。典型的心电图改变为早期出现T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,43,第四十三页，共一百一十页。,治疗(zhlio),停用一切含钾药物；降低血清钾浓度：促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠(tn sun qn n)溶液；输注葡萄糖溶液及胰岛素；对于肾功能不全者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%
