1、循证医学临床实践步骤循证医学临床实践步骤 第七节 循证医学实践的五步曲循证医学实践的五步曲 1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题 人群人群/病人病人 干预措施干预措施 比较比较 结局指标结局指标 检索策略检索策略 电子检索电子检索 手工检索手工检索 3 3、严格评价证据、严格评价证据 真实性真实性 重要性重要性 适应性适应性 4 4、得出结论、得出结论 肯定的最正确证据：推荐临床应肯定的最正确证据：推荐临床应用用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究 5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、与时俱进 Evid
2、ence is never enoughEvidence is never enough 不断更新不断更新 终身教育终身教育 2 2、全面查找证据、全面查找证据 收集证据收集证据 证据评价证据评价 提出问题提出问题 临床决策临床决策 循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤 后效后效 评价评价 临床问题临床问题 病因病因 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 这些问题临床医这些问题临床医生关心生关心,患者也关心患者也关心 关键的一步关键的一步 提出临床问题提出临床问题 疑难疑难 癌证的抗病毒疗效是否确切？癌证的抗病毒疗效是否确切？重要重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期阿司匹林是否能降低急性脑梗死
3、患者的短期死亡率？死亡率？开展开展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？提高提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题提出临床问题 针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径收集证据的途径 文献检索文献检索 科学研究科学研究 http:/www.websters-online-dictionary.org/收集证据收集证据 期刊、电子光盘检索；期刊、电子光盘检索；参考文献目录；参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，与同事、专家
4、、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；个人通信；电子数据库。电子数据库。收集证据文献检索收集证据文献检索 真实性：研究结果是否真实可信 重要性：研究结果的是什么有多大 适用性：研究结果能否应用于我的病人？证据评价证据评价 研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最正确病例对照研究提供的证据最正确,临床治疗试验以随机临床治疗试验以随机对照试验最正确。对照试验最正确。证据金字塔证据金字塔 证据评价真实性证据评价真实性 研究对象选择研究对象选择 临床研究所选用的
5、对象主要是病人临床研究所选用的对象主要是病人,评评价时要考虑诊断标准是否可靠价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有所选的病例是否具有代表性代表性、分组是否坚持随机化分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否研究所用的样本是否足够大等足够大等。证据评价真实性证据评价真实性 因素确定因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观研究中所选用的观测指标应当客观、定量定量、稳定稳定、灵敏灵敏,否那么研究的结果是不可靠的否那么研究的结果是不可靠的。盲法观察盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真只有按照盲法设计的临床
6、研究所得到的结论才具有真实性实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜 宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价真实性证据评价真实性 统计分析方法统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇未进行统计检验的证据不能排除机遇可能可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法其方法选择是否恰当选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。应用是否合理也应当进行分析。偏倚的认识与控制偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施或未采取控制措施,或采取
7、的措施缺乏以控制偏倚或采取的措施缺乏以控制偏倚,其其证据是不真实的。证据是不真实的。证据评价真实性证据评价真实性 根据证据的质量和可靠程度分为根据证据的质量和可靠程度分为5 5个等级个等级 A A级：全部随机对照试验的协调评价级：全部随机对照试验的协调评价 B B级：单个大样本的随机对照试验级：单个大样本的随机对照试验 C C级：非随机的对照研究级：非随机的对照研究 D D级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察 E E级：专家意见级：专家意见 证据评价重要性证据评价重要性 1.结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 2.是否考虑到临床
8、上所有的重要结果 3.治疗的利与弊 治疗作用；不良事件；费用 证据评价适用性证据评价适用性 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将获取的最正确证据结合医院的具体情况、以往的经将获取的最正确证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后确定其优越性后开始应用于临床实践。开始应用于临床实践。最佳证据最佳证据 个人经验个人经验 医院情况医院情况 病人意愿病人意愿 社会意识社会意识 临床
9、决策临床决策 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。这就是临床实践的过程。要求临床医生边实践要求临床医生边实践,边总结经验与教训边总结经验与教训,为进一步为进一步研究提供证据。研究提供证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受患者接受诊治的过程诊治的过程,也是医生研究提高的过程。也是医生研究提高的过程。评评价价 临床实践与后效评价临床实践与后效评价 男性男性，7373岁岁，高血压高血压1010多年多年。近近1 1年出现活动后胸年出现活动后胸闷气短闷气短，2 2个月前开始出现阵发性夜间
10、呼吸困难个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛并伴有心前区疼痛。入院后查体入院后查体BPBP150150/7070mmHgmmHg，双下肺湿性罗音双下肺湿性罗音。超超声心动图示左室肥厚声心动图示左室肥厚，射血分数射血分数5050%，ECGECG示前壁心示前壁心肌缺血肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤胸片示肺部淤血血。肾功肾功:血肌苷血肌苷180180mmol/Lmmol/L。临床诊断临床诊断:原发性高血压原发性高血压2 2级级，非常高危非常高危;冠心病冠心病、慢性左心功能不全慢性左心功能不全、心功心功级级;慢性肾功能不全慢性肾功能不全，氮质血症期氮质
11、血症期。入院后经过抗心衰治疗入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失夜间呼吸困难消失，患者患者仍有间断心绞痛发作仍有间断心绞痛发作。主管医生面临的问题主管医生面临的问题 目前使用的目前使用的ACEI制剂制剂，有无可能加重病人有无可能加重病人肾功能损害肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾水进一步升高肌酐和血清钾水平平 病人应该进行冠状动脉造影病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是但造影剂是否会加重肾功损害否会加重肾功损害 提出临床问题提出临床问题 ACEI类药物是否会加重肾功能损害类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步升高吗进一步升高
12、吗 如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害损害 针对针对ACEI制剂问题寻找证据制剂问题寻找证据 将关键词定为将关键词定为“angiotensin-converting-enzyme inhibitors AND“heart failure 限 定 于限 定 于“clinical trial 中 进 行 检 索中 进 行 检 索，仅 在仅 在MEDLINE中就检出中就检出666篇有关篇有关ACEIs治疗心衰的治疗心衰的相关文献相关文献。限定限定“Randomized clinical trial,可得到可得到523篇篇。限定于限定于“Meta-analys
13、is仅有仅有5篇相关文献篇相关文献。已有多个大型试验和大量临床随机对照研究已有多个大型试验和大量临床随机对照研究达达10,000多例患者多例患者显示显示ACEI可降低慢性心可降低慢性心衰病人的死亡率衰病人的死亡率。1995年以后的多篇年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一分析进一步证实了这一事实事实。在在“National Guideline Clearinghouse中检索中检索发现了发现了3篇循证指南已采用了这些证据篇循证指南已采用了这些证据。评价证据评价证据 有关造影剂问题有关造影剂问题，用关键词用关键词“prevention and renal insuciency and cont
14、rast从从Tripdatabase中中检索到数十篇临床试验检索到数十篇临床试验。研究均提示研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾但有许多方法可以预防肾功能加重功能加重。如对有发生肾衰可能的病人如对有发生肾衰可能的病人，使用非使用非离子型造影剂或在造影前补液离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿用甘露醇或速尿有一定好处有一定好处。针对造影问题寻找证据针对造影问题寻找证据 当收集到证据当收集到证据，通过评价证据确实真实
15、可靠通过评价证据确实真实可靠，并具有临床并具有临床意义时；意义时；还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人还须考虑该证据是否适用于自己的具体病人，比较病人是比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准考虑诊断标准、纳纳入和排除标准入和排除标准、临床特征等临床特征等)研究中的干预措施在当地可行性如何是否受到条件限制研究中的干预措施在当地可行性如何是否受到条件限制(技术技术、经费经费、观念观念)如果不治疗病人会有什么后果如果不治疗病人会有什么后果，治疗治疗又会带来什么副作用治疗后是否利大于害病人和家属的态又会带来什么副作用治疗后是否利大于害病人和家属的态度
16、如何度如何 临床决策临床决策 应用应用ACEI后疗效如何？后疗效如何？应用相关造影剂后对肾脏影响？应用相关造影剂后对肾脏影响？收集多个病例后进行统计评价。收集多个病例后进行统计评价。后效评价后效评价 患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，屡次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜ITP。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。应用循证医学方法处理妊娠合并应用循证医学方法处理妊娠合并 特发性血小板减少性紫癜一例特发性血小板减少性紫癜一例 临床问题 现患者妊娠现患者妊娠7 7个月，合并个月，合并ITPITP，无明显出血倾向，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿分娩前用什么治疗可以减少分娩时母
