1、1 1 急性胸痛的诊断与处理 主讲：谢苗荣主讲：谢苗荣 (主任医师主任医师)首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 2 2 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症急性胸痛是急诊内科最常见的病症 三级医院约三级医院约 20203030 约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 52020 3 3 要高度重视急性胸痛要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛有可能预示严重的不良预后；急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道命。国外报道3 3在急诊诊断为非心源性胸痛在急诊诊断为非心源性
2、胸痛病人在病人在3030天内发生恶性心脏事件；天内发生恶性心脏事件；急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。依赖性。4 4 如何防止漏诊如何防止漏诊 时刻保持对这些疾病的警惕性；时刻保持对这些疾病的警惕性；掌握这些疾病主要的临床特征；掌握这些疾病主要的临床特征；鉴别这些疾病的合理流程；鉴别这些疾病的合理流程；能够提供必要的检查手段；能够提供必要的检查手段；5 5 急性胸痛的原因 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 6 6 胸痛的来源胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；带状疱疹等；胸
3、腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺堵塞，气胸等；心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺堵塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因急性胸痛的原因 7 7 疼痛的部位并非疾病所在疼痛的部位并非疾病所在 有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相应体表的痛觉应体表的痛觉 各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等脏膨
4、胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等 刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋传导到大脑皮质，产生痛觉传导到大脑皮质，产生痛觉 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 8 8 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 冠心病、心绞痛：冠心病、心绞痛：急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 动脉夹层动脉瘤动脉夹层动脉瘤 心血管系统疾病：心血管系统疾病：急性胸痛的原因急性胸痛的原因 9 9 肺肺 脏脏 疾疾 病：病：自发性气胸自发性气胸 肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎 肺癌肺癌 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1010 急性胸痛的分类急性胸痛
5、的分类 胸胸 膜膜 疾疾 病：病：胸膜炎胸膜炎 肋软骨炎肋软骨炎 胸壁神经病变胸壁神经病变 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1111 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 胸胸 壁壁 疾疾 病：病：肋软骨炎肋软骨炎 胸壁神经病变胸壁神经病变 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1212 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 消化系统疾病：消化系统疾病：胃食管反流病胃食管反流病 溃疡溃疡 食道肌肉痉挛食道肌肉痉挛 急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1313 胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。都会造成疼痛。急性胸痛的分类急性胸痛的分类
6、 肌肉骨骼原因：肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1414 急性胸痛的分类急性胸痛的分类 精神原因：精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或锋利痛，常伴有气短、可为钝痛或锋利痛，常伴有气短、不能深吸气。不能深吸气。急性胸痛的原因急性胸痛的原因 1515 诊断思维的程序 诊断思维的程序诊断思维的程序 1616 胸痛询问的清单胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射；疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随病症
7、；疼痛的伴随病症；诊断思维的程序诊断思维的程序 1717 发发 病病 年年 龄龄 青少年发病青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性：多见于胸膜炎、肺炎、自发性 气胸、心肌炎等；气胸、心肌炎等；中老年发病中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。夹层、胸膜间皮瘤等。诊断思维的程序诊断思维的程序 1818 心前区疼痛心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛胸骨后疼痛：多见于心绞痛
8、、急性心肌梗死、：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；隔疾病等；疼痛发生部位疼痛发生部位 诊断思维的程序诊断思维的程序 1919 一侧胸痛一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；膈下脓肿；后背痛后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层 动脉瘤。动脉瘤。疼痛发生部位疼痛发生部位 诊断思维的程序诊断思维的程序 2020 持续性痛持续性痛 阵发性发作性疼痛阵发性发作性疼痛 刀割样
9、、针刺样剧痛刀割样、针刺样剧痛 胀痛胀痛 闷痛闷痛 酸痛酸痛 压榨样疼痛压榨样疼痛 疼疼 痛痛 性性 质质 诊断思维的程序诊断思维的程序 2121 发发 病病 缓缓 急急 突然起病：突然起病：-见于急性心见于急性心肌梗死、急性肌梗死、急性肺梗死、食管肺梗死、食管破裂；破裂；慢性起病：慢性起病：-见于肺炎、见于肺炎、胸膜炎、胸膜炎、心肌炎、心肌炎、心包炎、心包炎、肺癌。肺癌。骤然起病：骤然起病：-见于夹层见于夹层动脉瘤、气动脉瘤、气胸、胸外伤胸、胸外伤等；等；诊断思维的程序诊断思维的程序 2222 疼痛的时限疼痛的时限 瞬间或瞬间或1515秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、
10、食管裂孔疝、功能性疼痛；裂孔疝、功能性疼痛；2 2至至1010分钟：心绞痛；分钟：心绞痛；1010至至3030分钟：不稳定心绞痛；分钟：不稳定心绞痛；3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；夹层、带状疱疹，肌骨骼痛；诊断思维的程序诊断思维的程序 2323 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 劳累、饮食、情绪冲动诱发：劳累、饮食、情绪冲动诱发：-多见于心绞痛、急性心肌梗死；多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：与咳嗽、深呼吸有关：-多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；诊断思维
11、的程序诊断思维的程序 2424 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 吞咽诱发：吞咽诱发：-多见于食管及纵隔疾病；多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：运动后减轻：-多见于心脏神经症；多见于心脏神经症；诊断思维的程序诊断思维的程序 2525 发病诱因及缓解因素发病诱因及缓解因素 休息和含服硝酸甘油减轻：休息和含服硝酸甘油减轻：-见于心绞痛；见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：转动身体疼痛加剧：-见于脊神经后根疾病所致。见于脊神经后根疾病所致。诊断思维的程序诊断思维的程序 2626 伴伴 随随 症症 状状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：-见于见于AMIAMI、主动脉夹
12、层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：胸痛伴咳血：-见于肺栓塞、支气管肺癌；见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：胸痛伴发热：-见于肺炎、胸膜炎、心包炎；见于肺炎、胸膜炎、心包炎；诊断思维的程序诊断思维的程序 2727 伴伴 随随 症症 状状 胸痛伴呼吸困难：胸痛伴呼吸困难：-提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、肺栓塞、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：胸痛伴吞咽困难：-见于食道疾病；见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：-功能性胸痛。功能性胸痛
13、。诊断思维的程序诊断思维的程序 2828 体格检查要点体格检查要点 生命体征生命体征 皮肤皮肤 颈部颈部 胸廓胸廓 肺部肺部 心脏心脏 腹部腹部 下肢下肢 诊断思维的程序诊断思维的程序 2929 必要的辅助检查必要的辅助检查 血常规；血常规；大便潜血；大便潜血；心肌酶学；心肌酶学；ECGECG、X X-rayray；肌钙蛋白；肌钙蛋白；腹部腹部B B超、心脏超声；超、心脏超声；D D-dimerdimer；主动脉螺旋主动脉螺旋CTCT；动脉血气；动脉血气；冠状动脉造影；冠状动脉造影；诊断思维的程序诊断思维的程序 3030 心心 电电 图图 心律失常；心律失常；冠心病，心肌堵塞；冠心病，心肌堵塞
14、；心包炎；心包炎；肺堵塞；等肺堵塞；等 诊断思维的程序诊断思维的程序 3131 X线检查线检查常规、常规、CT、MR 肺部炎症；肺部炎症；肺堵塞；肺堵塞；急性气胸；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动；等心影大小及心脏搏动；等 诊断思维的程序诊断思维的程序 3232 二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒 胆囊、肝脏、胰腺、胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；的鉴别；肺栓塞；肺栓塞；大动脉夹层；等大动脉夹层；等 诊断思维的程序诊断思维的程序 3333 化化 验验 检检 查查 血、尿、便常规；血、尿、便常规；CKCK、CKC
15、K-MBMB、TnTTnT、TnITnI、D D-dimerdimer；其他：血气分析、电解其他：血气分析、电解 质、血糖、肝肾功能等；质、血糖、肝肾功能等；诊断思维的程序诊断思维的程序 3434 胸痛急诊处理原那么胸痛急诊处理原那么 快速排除最危险、最急的疾病；快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观不确诊的胸痛患者常规留观6h6h 以上，观察演变，预防出现离以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。院后猝死。诊断思维的程序诊断思维的程序 3535 急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序 心电图心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；血气分析
16、、电解质；放射检查放射检查 二维超声及彩色多普勒二维超声及彩色多普勒 诊断思维的程序诊断思维的程序 3636 心电图的重要性心电图的重要性 诊断思维的程序诊断思维的程序 3737 几种 胸 痛 致命的 几种致命的胸痛几种致命的胸痛 3838 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 病症：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨病症：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2 2-1010分钟或分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；体征：多无明显体征；辅助检查：辅助检查：ECGECG异常，心肌酶学多正常；异常，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛几种致命的胸痛 3939 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 处理：处理：-供氧供氧开通静脉通道开通静脉通道监护监护BPBP、HRHR、P P、R R心心 律、病症变化；律、病症变化；-MONA(MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林林)；几种致命的胸痛几种致命的胸痛 4040 急性心肌梗死急性心肌梗死 病症：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐病症：
