1、第十六章 肾功能不全 (Renal insufficiency)(Renal insufficiency)排排 泄泄 肾脏的主要功能肾脏的主要功能 调调 节节 内分泌内分泌 肾功能不全肾功能不全：各种病因引起：各种病因引起肾功能严重障碍肾功能严重障碍 时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄 积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏内内 分泌功能障碍分泌功能障碍的临床综合征。的临床综合征。概概 述述 病病 因因 一一肾脏疾病肾脏疾病原发性原发性 急急、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎肾盂肾炎、肾结核等肾结
2、核等 二二肾外疾病肾外疾病继发性继发性 全身血循环障碍：休克全身血循环障碍：休克、心衰心衰、高血压等高血压等 全身代谢障碍：糖尿病全身代谢障碍：糖尿病、痛风等痛风等 免疫性疾病：红斑狼疮免疫性疾病：红斑狼疮、过敏性紫癜等过敏性紫癜等 理化因素：药物理化因素：药物、化学化学、生物生物、重金属等毒物重金属等毒物 尿路疾患：尿路结石尿路疾患：尿路结石、前列腺肥大前列腺肥大、肿瘤压迫肿瘤压迫等等 其他：妊娠肾病其他：妊娠肾病、溶血尿毒症综合症等溶血尿毒症综合症等 肾功能不全肾功能不全 肾功能衰竭肾功能衰竭 慢性肾衰慢性肾衰 急性肾衰急性肾衰 尿毒症尿毒症 根本发病环节根本发病环节 一、肾小球滤过功能障
3、碍一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍 根本发病环节根本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 1.肾小球滤过率GFR下降 有效滤过压下降有效滤过压下降 滤过面积减少滤过面积减少超滤系数降低超滤系数降低 2.2.肾小球滤过膜的通透性增加肾小球滤过膜的通透性增加 机械屏障机械屏障 电荷屏障电荷屏障 二、二、肾肾 小小 管管 重重 吸吸 收、收、分分 泌泌 障障 碍碍 根本发病环节根本发病环节 二、肾小管重吸收、分泌功能障碍二、肾小管重吸收、分泌功能障碍 1 1、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、近曲小管重吸收障碍：
4、肾性糖尿、氨基酸尿、磷氨基酸尿、磷 酸盐尿、肾酸盐尿、肾小管性酸中毒等小管性酸中毒等 2 2、髓袢功能障碍：高渗环境破坏、髓袢功能障碍：高渗环境破坏多多尿、夜尿、低尿、夜尿、低 渗尿等渗尿等、水钠紊、水钠紊乱乱 3 3、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、钾代谢紊乱、酸碱酸碱紊乱紊乱 4 4、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症肾性尿崩症 根本发病环节根本发病环节 肾脏通过产生、分泌肾素肾脏通过产生、分泌肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮、激肽释放酶固酮、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素、促红细胞前列腺素、促红细胞生成
5、素、生成素、1，25-(OH)2-D3、甲状旁腺激素和甲状旁腺激素和胃泌素胃泌素 等发挥相应的生物学功能。等发挥相应的生物学功能。三、肾脏内分泌功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍 概念：概念：指各种原因在指各种原因在短期内短期内引起引起肾脏泌尿肾脏泌尿功能功能急剧下降急剧下降，导致机体水导致机体水、电解质和酸碱平电解质和酸碱平衡等内环境严重紊乱，临床出现衡等内环境严重紊乱，临床出现氮质血症、高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒钾血症、代谢性酸中毒和和水中毒水中毒等等的病理过程。的病理过程。少尿型少尿型 (oliguric ARF)(oliguric ARF)非少尿型非少尿型(nonoliguric
6、ARF)(nonoliguric ARF)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 acute renal failure,ARFacute renal failure,ARF 一、分类与原因一、分类与原因 一一肾前性肾前性(prerenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾前性肾衰是指各种原因肾前性肾衰是指各种原因有效循环血量有效循环血量，肾血管强烈收缩肾血管强烈收缩肾血液灌流量急剧减少肾血液灌流量急剧减少、GFR 显著显著，但肾小管功能正常但肾小管功能正常，故又称功故又称功能性肾功能衰竭能性肾功能衰竭。1、病因：病因：各种休克早期各种休克早期 2、临床特点：临床特点：一肾前性急性肾功能衰竭功能性肾衰
7、低血容量 有效循环血量下降 肾血流量急剧 心输出量 交感-肾上腺系统 肾小动脉 GFR 血管床容积 R-A-A系统 收缩 少 肝肾综合征 继发性醛固酮和ADH 尿 其 他 远曲小管和集合管重吸收钠、水 特点：特点：尿钠尿钠低低，比重，比重高高，同时伴有氮质血症、，同时伴有氮质血症、高钾血症、酸中毒等高钾血症、酸中毒等 一、分类与原因一、分类与原因 二二肾性肾性(intrarenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾性急性肾功能衰竭是由肾实质器质性病肾性急性肾功能衰竭是由肾实质器质性病变引起的变引起的ARF，又称器质性肾衰又称器质性肾衰。1、病因：病因：1急性肾小管坏死急性肾小管坏死 acute
8、 tubular necrosis,ATN 2肾脏本身疾患：肾小球肾脏本身疾患：肾小球、肾间质和肾血管肾间质和肾血管 疾病疾病 一、分类与原因一、分类与原因 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 病因：病因：(1)肾缺血及再灌注损伤肾缺血及再灌注损伤 功能性肾衰功能性肾衰器质性肾衰器质性肾衰 (2)肾毒物肾毒物药物、有机溶剂、重金属、生物毒药物、有机溶剂、重金属、生物毒 素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等(3)体液因素异常体液因素异常 严重低钾、高钙、高胆红素血严重低钾、高钙、高胆红素血 症等，缺血毒物相互作用症等，缺血毒物相互作用 2 2、临床特点：、临床特点：尿钠尿钠
9、高高，比重，比重低低 三三肾后性肾后性(postrenal)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 由下泌尿道由下泌尿道从肾盂到尿道口从肾盂到尿道口梗阻引梗阻引起的起的ARF称肾后性急性肾功能衰竭称肾后性急性肾功能衰竭。1、病因：病因：结石结石、肿瘤等肿瘤等 2、临 床 特 点：临 床 特 点：肾 小 球 囊 内 压 升 高肾 小 球 囊 内 压 升 高 GFR 病人突然无尿病人突然无尿，严重氮严重氮质血症质血症 一、分类与原因一、分类与原因 二、发病机制二、发病机制 一一肾小球因素肾小球因素 二二肾小管因素肾小管因素 三三肾细胞损伤及其机制肾细胞损伤及其机制 一一肾小球因素肾小球因素 交感交感-肾上腺
10、髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋初期初期 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活持续持续 有效循环血量减少或交感神经兴奋或有效循环血量减少或交感神经兴奋或 缺血、毒物缺血、毒物近曲小管、髓袢升支粗段近曲小管、髓袢升支粗段 受损受损钠重吸收钠重吸收远曲小管钠远曲小管钠致致 密斑钠负荷密斑钠负荷刺激近球细胞刺激近球细胞肾内释肾内释 放肾素放肾素AT-入球小动脉收缩入球小动脉收缩 管球反响管球反响 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成 1、肾血流、肾血流肾缺血肾缺血 早期主要发病机早期主要发病机制制 2肾血管收缩肾血管收缩 内皮素合成内皮素合成 1肾灌注压肾灌注压 3肾毛细血管内皮细胞肿胀 缺
11、血、缺氧、肾毒物 血管内皮细胞 阻塞、ATP或抑制Na+-K+泵 压迫 氧自由基损伤 肾实质细胞 血管 4肾血管内凝血肾血管内凝血 2、肾小球病变、肾小球病变 肾小球膜受累，滤过面积肾小球膜受累，滤过面积GFR 一一肾小球因素肾小球因素 1、肾血流、肾血流肾缺血肾缺血 二二肾小管因素肾小管因素 1、肾小管阻塞、肾小管阻塞持续少尿持续少尿 坏死细胞碎片坏死细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管、血红蛋白和肌红蛋白管型型、磺胺结晶、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞、尿酸盐结晶等阻塞阻塞阻塞上段管内压上段管内压肾小球囊内压肾小球囊内压GFR 2、原尿返漏、原尿返漏持续少尿持续少尿 缺血、毒物缺血、毒物 肾小管上皮
12、细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死原尿返漏原尿返漏 尿量减少尿量减少 入肾间质入肾间质 压迫毛压迫毛细血管细血管 缺血缺血 肾间质水肿，间质压肾间质水肿，间质压 压迫肾压迫肾小管小管 GFR 三三肾细胞损伤及机制肾细胞损伤及机制 受损细胞的种类及特征受损细胞的种类及特征 1 1、肾小管细胞、肾小管细胞坏死、凋亡坏死、凋亡 2 2、内皮细胞、内皮细胞肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子 3 3、系膜细胞、系膜细胞收缩收缩 1 1、ATPATP合成合成，离子泵失灵，离子泵失灵 2 2、自由基增多、自由基增多 3 3、复原型谷胱甘肽、复原型谷胱甘肽 4 4
13、、磷脂酶活性、磷脂酶活性 5 5、细胞骨架结构改变、细胞骨架结构改变 6 6、细胞凋亡的激活、细胞凋亡的激活 细胞损伤机制细胞损伤机制 1 1、缺血缺氧的基因调节反响、缺血缺氧的基因调节反响 2 2、应激蛋白的产生与激活、应激蛋白的产生与激活 3 3、生长因子的作用、生长因子的作用 4 4、细胞骨架与小管结构的重建、细胞骨架与小管结构的重建 三三肾细胞损伤及机制肾细胞损伤及机制 细胞增生与修复的机制细胞增生与修复的机制 三、功能代谢变化三、功能代谢变化、少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭 一一少尿期少尿期 二二多尿期多尿期 三三恢复期恢复期、非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭
14、少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭一一少尿期少尿期 1、尿变化、尿变化 少尿或无尿：突然发生，少尿少尿或无尿：突然发生，少尿400ml/日日,或无尿或无尿100ml/日日，机制，机制同前同前 低比重尿：常固定于低比重尿：常固定于1.0101.020 机制：浓缩稀释功能机制：浓缩稀释功能 尿钠高尿钠高:机制：肾小管坏死，重吸收障机制：肾小管坏死，重吸收障碍碍 血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常 机制：肾小球滤过障碍、肾小机制：肾小球滤过障碍、肾小管受损管受损 功能性与器质性ARF尿变化的特点 尿指标 低血容量 ATN少尿期 功能性肾衰 器质性肾衰 尿比
15、重 1.020 400 350 尿钠(mmol/L)40 尿/血肌酐比值 401 101 尿沉渣镜检 轻微 坏死脱落上皮细胞、红细胞 白细胞、各种管型尿 尿蛋白 阴性或微量 +甘露醇利尿效应 佳 差 一一少尿期少尿期 2、水中毒、水中毒 与少尿、内生水与少尿、内生水、摄水过多有关、摄水过多有关 3、高钾血症高钾血症：这是这是ARF最危险的并发症，常为少尿期致死的最危险的并发症，常为少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代谢原因。主要因少尿、分解代谢、H+、低钠、低钠、输库血输库血等所致等所致 一一少尿期少尿期 4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 与与GFR降低、肾小管泌降低、肾小管泌H+、泌、泌NH4
16、+障碍障碍和体内分解代谢增强有关和体内分解代谢增强有关 5、氮质血症、氮质血症(azotemia)以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物质以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物质non-protein nitrogen，NPN为主；与肾排出为主；与肾排出含氮物质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解含氮物质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解增加、内源性氮负荷增加有关增加、内源性氮负荷增加有关 二二多尿期多尿期 尿量增加到每日大于尿量增加到每日大于400ml 多尿期产生多尿多尿期产生多尿(polyuria)的机制有：的机制有：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收重吸收 钠水功能仍然低下；钠水功能仍然低下；肾小管阻塞被解除肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退；肾间质水肿消退；渗透性利尿渗透性利尿 早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存 后期：水、电紊乱后期：水、电紊乱 三三恢复期恢复期 肾功能根本恢复肾功能根本恢复 浓缩功能恢复较慢浓缩功能恢复较慢，约需半年左右时间约需半年左右时间 注意休息营
