1、内科主治医师考试辅导 基础知识 第一单元常见症状与体征知识点一：发热一、概述正常体温腋温3637口温36.337.2肛温36.537.7体温波动正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动1女性月经周期中、排卵后体温较高【发热的主要机制】外致热原病原体各种细菌外毒素、内毒素体内产物免疫细胞单核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等后果下丘脑体温调定点升高寒战、高热肝脏增强机体吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能最终42酶的活力丧失昏迷，直至死亡【常见病因】分类 病因 举例 感染性 所有病原体感染（最常见） 非感染性 无菌性坏死物质吸收（吸收
2、热） 机械性损害 术后，烧伤 血栓形成 内脏梗死 内出血 溶血反应 抗原-抗体反应 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病、血型不合输血 非感染性 内分泌代谢病 甲亢、嗜铬细胞瘤 中枢神经系统疾病 脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变 物理因素 中暑、放射线 自主神经功能紊乱 【热型】体温曲线 常见疾病 稽留热 持续于3940以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。 肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。 弛张热 体温在39以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2以上，最低时一般仍高于正常水平 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 败风驰化脓肺结败血症，风湿热，驰张热，化脓
3、性炎症，重症肺结核 大寒稽疾盂间歇大叶肺炎，斑疹伤寒和伤寒高热期，稽留热 疟疾，急性肾盂肾炎，间歇热体温曲线 常见疾病 间歇热 高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作 疟疾、急性肾盂肾炎 回归热 骤然升至39以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 回归热、霍奇金病、周期热 体温曲线 常见疾病 波状热 逐渐升高达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次 布氏杆菌病 不规则热 无一定规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 布菌波状皆高热布鲁菌病，波状热
4、以上热型都是指高热只身使节不规则支气管肺炎，渗出性胸膜炎，风湿热，结核病，不规则热稽留热常见于下列哪个疾病A.风湿热B. 疟疾C.伤寒D.布鲁菌病E.渗出性胸膜炎正确答案C体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上的是A.波状热B. 稽留热 C.不规则热D.弛张热E.间歇热正确答案D【相关的症状和体征】1.伴有寒战病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。2.伴出血现象见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭
5、疽、鼠疫等。3.伴明显头痛见于颅内感染、颅内出血等。4.伴有胸痛常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。5.伴有腹痛见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。6.伴尿痛、尿频、尿急见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。7.伴有明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病等。8.伴有皮疹见于：（1）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时间常常相对固定。（2）非传染性疾
6、病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。9.伴有黄疸常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。知识点二：咳嗽与咳痰一、概念 略二、常见病因呼吸系统感染；非感染性呼吸系统疾病；其它（肺水肿（心力衰竭、肾衰竭）、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（ACEI类、受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）1.咳嗽发生的时间 慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支扩等常发生于早晨起床肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生2.咳嗽的诱因接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘3.咳嗽的性质4.干咳：急性或慢性咽喉炎、喉癌、支原体肺炎
7、、肺癌，二狭等5.咳痰及痰的性状铁锈色痰可见于肺炎球菌肺炎、砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌感染、臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭6.一天之中咳嗽发生的时间肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生（二）相关症状和体征 1.咳嗽伴发热提示肺部感染等2.咳嗽伴哮鸣音双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。3.咳嗽伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气管肺癌。补：咳嗽的音色声音嘶哑声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经鸡鸣样咳嗽百
8、日咳金属音咳嗽纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌犬吠样喉头炎症水肿或气管异物金属样咳嗽见于A.严重肺气肿B.百日咳C.声带麻痹D.纵隔肿瘤压迫气管E.肿瘤压迫喉返神经正确答案D干咳或刺激性咳嗽常见于下列哪种疾病A.急性或慢性咽喉炎 B.支气管扩张症C.慢性支气管炎 D.肺脓肿E.肺炎 正确答案A砖红色胶冻样痰主要见于A.肺脓肿 B.肺炎克雷伯杆菌肺炎C.支气管哮喘 D.肺炎球菌肺炎E.大叶性肺炎正确答案B知识点三：咯血一、概述 咯血的病理生理简述如下1.由于各种有害物质刺激2.炎症、结核及肿瘤等侵蚀3.左心房压力急剧升高4.由于凝血功能障碍量500ml/24h（或一次咯血超过300ml）为大咯血二
9、、常见病因（一）呼吸系统疾病：结核最常见（二）心血管系统疾病：二狭最特殊（三）凝血和出血功能障碍性疾病 （四）传染病和寄生虫病 钩端螺旋体病、流行性出血热、肺吸虫病。三、临床表现（再总结+补充）（一）咯血伴发热1.肺炎多见痰中带血或铁锈色痰2.肺脓肿大量有臭味的脓血痰+叩诊浊音3.肺结核低热、疲乏、盗汗4.肺真菌病老人、小儿、体弱及长期应用激素5.肺寄生虫病阿米巴痰呈棕褐色+阿米巴滋养体肺吸虫铁锈色痰+嗜酸性粒细胞肺棘球蚴病包虫形成的囊肿6.肺梗死突然发热、胸痛、咳嗽.咯血7.系统性红斑狼疮伴关节痛+皮疹+蛋白尿等（二）咯血伴胸痛肺炎、肺栓塞（三）咯血伴痰多支气管扩张反复咯血及咳出大量的脓臭痰
10、（四）咯血伴皮下出血多半是全身血液病表现的一个出血症状。小结青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄40岁以上长期吸烟史：支气管肺癌儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿支气管肺癌：痰中带血，持续或间断性小结：咯血与呕血鉴别咯血呕血病因支扩、肺结核、肺癌溃疡、肝硬化、胃癌其它症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状颜色鲜红暗红，咖啡渣，有时鲜红大量咯血是指每日咯血量为A.200ml以上B.300ml以上C.400ml以上D.500ml以上 E.600ml以上正确答案D 国内咯血的最常见病因是A.支气管扩张症 B.肺结核C.慢性
11、支气管炎 D.支气管肺癌E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄正确答案B引起肺结核大咯血的原因是A.支气管肺癌B.结核侵蚀小血管C.结核破坏了肺组织D.肺结核空洞，空洞内动脉瘤破裂E.肺结核所致毛细血管渗透性增高正确答案D知识点四：发绀概述血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。【机制】当SaO290%或PaO220%体温：轻度升高，不超过37.5血象：34小时后可出现血红蛋白、红细胞是否有持续出血的判断：见各论伴随症状1.呕血伴中上腹痛消化性溃疡慢性、周期性、节律性中上腹痛胃炎非节律性中上腹钝痛或隐痛胃癌中老年多见，可反复呕血伴进行性消瘦，持续性潜血阳性2.呕血伴黄疸壶腹周
12、围癌3.呕血伴肝脾大肝硬化肝病、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾大肝癌肝病史、腹部扪及肿块、AFP增高4.呕血伴吞咽困难食管癌5.皮肤黏膜出血血液病，凝血障碍上消化道出血部位一般是指A.食管 B.贲门C.幽门D.十二指肠球部E.屈氏韧带以上的消化器官正确答案E呕血时，出血量超过多少可致循环障碍（失血性休克）A.400ml B.800mlC.l000mlD.1500mlE.2000ml正确答案C 知识点十二：便血【概述】血液自肛门排出即为便血。便血可分成上消化道出血和下消化道出血。（一）病因各种肠子疾病（二）诊断和鉴别诊断见后年龄青少年梅克尔憩室、遗传性结肠息肉病中年人炎症性肠病、结肠
13、癌、直肠癌老年患者结肠憩室病、缺血性肠病、动脉硬化症病程起病急伴发热流行性出血热、钩端螺旋体病突然便血、腹痛、毒血症首先考虑出血性坏死性肠炎等便血较急、出血量大、剧烈腹痛肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞起病慢，反复便血结肠息肉、结肠憩室粪便性状及颜色粪便变细低位结肠或直肠癌糟状粪便直肠息肉黏液脓血便伴里急后重菌痢、直肠溃疡、直肠癌便后有鲜血滴出痔排便或便后肛门疼痛肛裂伴随症状、体征伴持续发热伤寒伴低热、盗汗肠结核便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便克罗恩病（Crohn病）、溃疡性结肠炎腹部包块坚硬结肠癌里急后重痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌便血伴发热常见于以下疾病，除了A.败血症B.钩端螺旋体病C.流行性
14、出血热D.肠道淋巴瘤E.血友病正确答案E便血伴腹部肿块的疾病不包括A.结肠癌B.肠结核C.细菌性痢疾D.肠套叠E.克罗恩病正确答案C知识点十三：黄疸 概念血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸正常总胆红素在3.417.1molL特殊浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸分类溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性检查项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB轻度增加中度增加明显增加CB/TB0.20.20.50.5尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原增加轻度增加减少或消失血红蛋白尿可阳性阳性阴性ALT、AST正常明显升高可升高ALP正常升高升高明显GGT正常升高明显升高PT正常延长延长对维生素K反应无
15、差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常白蛋白降低球蛋白升高正常抗线粒体抗体阴性可阳性可阳性结合胆红素增高为主的黄疸产生的机制主要是A.胆红素排泄障碍B.胆红素结合障碍C.胆红素摄取障碍D.胆红素来源过多E.胆红素肾脏排泄障碍正确答案A 下列哪种疾病可引起胆汁淤积性黄疸A.中毒性肝炎 B.病毒性肝炎C.钩端螺旋体病 D.毛细胆管型病毒性肝炎E.遗传性球形红细胞增多症正确答案D 伴随症状伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩体病伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症伴肝大见于病毒性肝炎、急性胆道感染伴胆囊肿大见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。伴脾大可见于病毒性肝炎、
16、钩端螺旋体病、败血症、疟疾，肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等伴消化道出血见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌伴腹水见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等知识点十四：腹水正常腹腔液体200ml。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。引起腹水的病因较多，临床上最常见的原因是肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤。一般腹水达100015OOml才能叩出移动性浊音一、病因（略）腹水特点对应疾病外观浑浊+N升高提示有感染血性腹水肿瘤或结核腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状）淋巴管堵塞或淋巴瘤【诊断要点】1.与其他疾病区别肥胖只胖，无移动性浊音胃肠胀气叩诊鼓音，无移动性浊音卵巢囊肿脐向上移位，叩诊呈鼓音，无移动性浊音腔内其他囊肿与肾
17、盂积水病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称结核性腹膜炎青年人+结核中毒症状+渗出液+腹壁揉面感2.各类疾病腹水特征疾病 特征 肝源性腹水 最常见，常有乙肝、血吸虫、酗酒史 结核性腹水 青壮年多，有结核中毒症状，有结核病史 恶性腹水 有原发性肿瘤病史 肾源性腹水 肾病史，先有颜面部肿后腹水 慢性心功能不全 心脏病史，先下肢肿后腹水 下腔静脉阻塞 肿瘤或血栓病史，伴肝大 营养不良 如肿瘤，结核晚期，改善营养后迅速消退 甲减 粘液性水肿，腹水，激素替代后缓解 渗出液与漏出液鉴别点漏出液渗出液原因非炎症性因素所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄色不定，可为血性、脓性、乳糜状透明度透明或微混多浑浊比重
18、低于1.018多超过1.018蛋白定量小于25g/L多超过30g/L葡萄糖与血糖接近常低于血糖水平细胞计数常少于100106/L常超过500106/L细胞分类以淋巴细胞为主化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞增多为主，结核性以淋巴细胞增多为主细菌学检查阴性可阳性LDH小于200IU常超过200IU知识点十五：肝大肝脏下缘一般在肋缘下触不到、在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内一、常见病因（一）感染性肝大病毒性、衣原体性、立克次体、细菌性、螺旋体性等 （二）非感染性肝大中毒性、淤血性、胆汁淤积性、代谢障碍性、肝硬化等二、诊断方法特点临床意义进行性肝大肝结核及肝癌位置肝右叶阿米巴肝脓肿与肝包虫左肝大血
19、吸虫病压痛轻压痛急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染剧烈肝脓肿无压痛肝癌叩击痛深部肝脓肿搏动肝-颈静脉回流征阳性见于右心衰肝区摩擦感肝周围炎肝掌和蜘蛛痣肝硬化脾大病毒性肝炎、伤寒、传单、血吸虫、AL等出血、紫癜严重的肝脏病、血液病、钩体病（三）实验室检查无特殊考点，见各论（四）辅助检查无考点，见各论三、常见疾病的鉴别诊断（一）病毒感染我国引起肝大的最常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常见（二）酒精肝长期饮酒史（三）自身免疫性肝炎病因不明，多种抗体及高球蛋白血症（四）肝硬化乙肝-肝硬化-肝癌（假小叶形成），并发症上消出血+肝性脑病+自发性腹膜炎（五）原发性胆汁性肝硬化病因不明+IgM明显升高、抗线粒体抗体（+）男性，36岁。寒战、高热4天，右上腹痛1 天。查体：肝大肋下2cm，质软，触痛，边缘整齐，右侧肋间隙局限性剧烈压痛。该患者最可能的诊断是A
