1、血管外科的根本问题 武汉大学中南医院血管外科 谭 最 武汉大学中南医院血管外科 2 血管外科的根本问题 血管疾病的检查方法 一无损伤检查技术 1、多普勒听诊器:测定动脉血流频移信号 节段性肢体血压测定 2、彩色多普勒超声:狭窄分为正常20%2049%5099%完全闭塞 3、光电容积描记仪 武汉大学中南医院血管外科 3 血管疾病的特殊检查 1、放射性核素检查:131I纤维蛋白和99mTc尿激酶 2、MRA 3、CTA 4、DSA、静脉造影 5、血管镜 武汉大学中南医院血管外科 4 血管疾病的药物治疗 一抗凝血疗法 1、适应证:治疗和预防血栓性疾病,术中和术后预防血栓形成,急性肺栓塞、心肌堵塞、脑
2、动脉血栓形成或栓塞,DIC,视网膜血栓疾病 武汉大学中南医院血管外科 5 2、禁忌证:出血性疾病或出血倾向,高血压脑病或脑溢血,溃疡病出血或咯血,DIC纤溶亢进期,妊娠初3个月或最后3周,大手术后 武汉大学中南医院血管外科 6 3、抗凝血药物 1肝素:调节指标全血凝固时间,剂量为1mg/kg 6h,对抗用鱼精蛋白。2低分子量肝素,如速避凝0.4ml皮下注射。3华法令:2.55mg/d,对抗用维生素K,新鲜血、血浆或凝血酶原复合物。武汉大学中南医院血管外科 7 二抗 血小板疗法 阿司匹林,潘生丁,低右,噻氯匹啶,PGE1和PGI2。三溶栓疗法:链激酶,重组链激酶,尿激酶,rt-PA,各种蛇毒注射
3、剂。武汉大学中南医院血管外科 8 四血管扩张药和其他药物治疗 1、受体阻滞剂:妥拉苏林,酚妥拉明,氢化麦角碱 2、受体兴奋剂:苄丙酚胺,苯氧丙酚胺 3、作用于小动脉平滑肌药:烟酸、罂粟碱、已酮可可碱、丁咯地尔、尼莫地平、尼卡地平 4、丹参、西洛他唑,其他降脂药,中药 武汉大学中南医院血管外科 9 血管腔内治疗 一动脉瘤的腔内治疗:1、胸、腹主动脉瘤的腔内治疗:条件,方法,优点,预后 2、其他血管瘤腔内治疗:锁骨下动脉、颈动脉、肱动脉、髂动脉、腘动脉 武汉大学中南医院血管外科 10 二动脉闭塞性疾病的腔内治疗 1、PTA 2、动脉硬化斑块机械性切除术:Simpson切除导管、Kensey导管、A
4、uth旋切器、TEC旋切导管 3、低频高能超声治疗动脉血栓和斑块 武汉大学中南医院血管外科 11 三血管损伤、动静脉瘘以及静脉腔内治疗:钢圈栓塞、腔内支架、腔内移植物治疗损伤性AVF和假性动脉瘤,治疗布加综合征,经颈静脉肝内门体分流,腔静脉滤网预防下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞。武汉大学中南医院血管外科 12 血管疾病的病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全 武汉大学中南医院血管外科 13 临床表现 疼痛 1、间歇性:活动:间歇性跛行 体位:动脉,静脉 温度 2、持续性:动脉性静息痛;急性,慢性 静脉性静息痛:早期,后期 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀 1、静脉性:凹陷性,曲张,色素
5、,溃疡 2、AVF:局部肿胀,皮温,震颤杂音 3、淋巴性:象皮肿 武汉大学中南医院血管外科 14 感觉异常:1、沉重:A,V 2、异样感觉:A:麻木,麻痹,针刺或蚁行 V:肿胀,皮肤感觉减退 皮温改变:与肢体血流量相关,A,V,AVF,指背比较测温,皮温计,变温带 色泽改变:1、正常和异常色泽:淡红色,苍白或发绀 2、指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍,发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运动性色泽改变:动脉供血缺乏 4、体位性色泽改变 武汉大学中南医院血管外科 15 形态改变:1、动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质地:粥样硬化或炎症时,动脉呈屈曲状,增硬和结节 2、静脉形态改变
6、:曲张,AVF,炎症时硬结,皮肤粘连 肿块:1、搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤,蔓状血管瘤 2、无搏动性肿块:浅静脉扩张,海绵状血管瘤,淋巴管瘤 营养性改变:1、皮肤营养障碍性改变:动脉缺血:皮肤,趾甲,肌肉;静脉瘀血:足靴区;淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽:动脉性:肢体远侧;静脉性:足靴区;干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗:先天性AVF 武汉大学中南医院血管外科 16 血管损伤 病因:直接损伤:锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作;钝性:挤压、挫、外来压迫 间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛,过伸引起血管撕裂伤,急骤减速的血管震荡伤 病理:血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发
7、性病理改变:血栓形成,血肿,假性动脉瘤,损伤性AVF 武汉大学中南医院血管外科 17 临床表现和诊断 表现:确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血;搏动性出血;进行性或搏动性血肿 拟诊:与创伤不相称的局部肿胀;邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤病症;休克 静脉损伤:无动脉损伤,骨折或严重软组织损伤的病例,自伤口深部持续暗红血液涌出;逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查:无损伤检测:监听或记录远端动脉信号,单相低抛物线波形近端动脉阻塞;无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影:指征:明确或排除主干血管损伤,明确血管损伤部位和范围 术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围 武汉大学中南医院血管外科 18 治疗
8、1、急救止血:创口垫以纱布,局部加压包扎;创伤近端用止血带或空气止血带,记录时间;血管钳钳夹止血 2、手术处理:止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁,去除血栓 处理损伤血管:主干动脉静脉需积极修复,非主干动脉静脉可结扎,修复方法:侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术 武汉大学中南医院血管外科 19 术后观察及处理 彩超定期检测:通畅否、狭窄、阻塞,假设肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压,应作深筋膜切开减压 抗生素 换药 血栓闭塞性脉管炎 Buergers病Thromboangiitis Obliterans,TAO)武汉大学中南医院血管外科 21 病 因 1、吸烟 2、
9、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态 武汉大学中南医院血管外科 22 病 理 起始于动脉,累及静脉,由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症:EC,成纤维细胞增生,血栓 后期:炎症消退,血栓机化,新生毛细血管形成,动脉周围有广泛纤维组织形成,包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立,但缺乏以代偿,出现缺血性改变 武汉大学中南医院血管外科 23 临床表现 皮温降低 皮色苍白,发绀 感觉异常 疼痛:早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激,以后为缺血性疼痛,间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉
10、炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽 武汉大学中南医院血管外科 24 分 期 第一期:局部缺血期:间歇性跛行,足背胫后动脉搏动减弱,游走性血栓性浅静脉炎,功能性因素痉挛大于器质性因素闭塞 第二期:营养障碍期:静息痛,足背动胫后动脉搏动消失,患肢营养障碍,器质性因素为主,肢体依靠侧支循环保持存活 第三期:组织坏死期:缺血性溃疡,坏疽,继发感染病症,疼痛日夜屈膝抚足而坐 武汉大学中南医院血管外科 25 诊断要点 男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素 武汉大学中南医院血管外科 26 武汉大学中南医院血管外科 27 辅助检查 1、一般检查:跛行距离和
11、跛行时间皮温测定肢体抬高 试验Buerger试验解张试验 2、特殊检查:电阻抗和光电血流仪:峰值降低,降支下降 速度减慢 超声多普勒检查:听诊器,血流仪,彩超 (Duplex)动脉造影 武汉大学中南医院血管外科 28 鉴别诊断 1、动脉粥样硬化闭塞症:45岁,冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病,大、中动脉,动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎:青年女性,ESR,免疫球蛋白升高,主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足:糖尿病史及表现,尿糖阳性,血糖升高 武汉大学中南医院血管外科 29 处理原那么 解除患肢血管痉挛,促进侧支循环建立,改善血供,减轻疼痛,促进溃疡愈合 1、戒烟,休息,保暖,肢
12、体Buerger运动止痛剂及镇痛剂 2、药物:中药:阴寒型:阳和汤;血瘀型:血府逐瘀汤;湿热型:四妙勇安汤;气血两亏型:顾步汤;毛冬青,复方丹参注射液低右血管扩张药:罂粟碱,受体阻滞剂:妥拉苏林,酚妥拉明,苯丙胺等PG E1,MgSO4 营养支持 3、针刺:体针,耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素 武汉大学中南医院血管外科 30 手术治疗 1、腰交感神经节切除术:解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 6、基因治疗:VEGF 武汉大学中南医院血管外科 31 坏疽处理:1、干 性坏疽:保持枯燥,防止感染,消毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽:去除坏死
13、组织,抗 生素,清创截趾、指肢术 疼痛处理:慎用易成瘾止痛药如吗啡,哌替啶等,可用颅痛定,强痛定,0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞:镇痛泵 动脉硬化性闭塞症 Arteriosclerosis obliterans,ASO 武汉大学中南医院血管外科 33 特点:发生于大中动脉,腹主动脉远侧,髂-股-腘动脉最多见,后期累及腘动脉 远侧主干动脉,动脉狭窄或闭塞,下 肢动脉慢性缺血表现,多见于男性,年龄45岁 易患因素:高脂血症,高血压,吸烟,糖尿病,肥胖,高密度脂蛋白降低 武汉大学中南医院血管外科 34 临床表现:与血栓闭塞性脉管炎相同,病变位于腹主-髂动脉
14、者,疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌,阳痿 辅助检查:血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定,电 阻抗容积描记或光电容积描记X线:钙化动脉造影MRA、DSA 武汉大学中南医院血管外科 35 动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规那么狭窄和 节段性闭塞,病变 节段性闭塞,硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑
15、武汉大学中南医院血管外科 36 治 疗 1、非手术治疗:降低血脂和血压,解除血液高涨状态,促进侧支循环形成,减轻体重、禁烟、适当活动,阿司匹林,潘生丁,PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗:经皮腔内血管成形术Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)动脉内膜剥脱术 旁路转流术:腹主-髂或股动脉,腋-股动脉,双侧股动脉股动脉交叉转流术,股-腘胫动脉 动脉栓塞 Arterial embolism 概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子,随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内,造成动脉阻塞,引起急性缺血的临床表现 武汉大学中南医院血管外科 3
16、8 病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源:心源性:风心病,冠心病,细菌性心内膜炎,人工心脏瓣膜 血管源性:动脉瘤、人工血管腔内,动脉粥样斑块脱落 医源性:折断导管 病理:早期痉挛,EC变性,血栓形成,612h 组织坏死 武汉大学中南医院血管外科 39 临床表现:5“P:疼痛(pain),感觉异常 paresthesia),麻痹(paralysis),无脉 (pulselessness)和苍白(pallor),全身影 响:左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿,代谢性酸中毒,肾功能衰竭 检查和诊断:病因+病症诊断+检查定位诊断 皮温:变温带超声多普勒彩超 动脉造影ECG,心脏X线,生化 和酶学检查 武汉大学中南医院血管外科 40 治疗:原那么上定位诊断明确,积极手术治疗 1、非手术治疗:适应征:小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法:抗凝,纤溶,扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术后:观察肢体血供,继续抗凝、纤溶、扩管治疗,注意肌病肾病性代谢综合症,必要时肌筋膜间隔切开术,截肢术 静脉疾病 分为二类:下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍