1、COPDCOPD病例分析病例分析 病例 患者，男性，70岁。有重度吸烟史，吸烟指数2040，已戒烟5年。反复咳嗽咳痰20余年，活动后心累气促10余年，再发加重伴发热1周。体检：T38.2,R22次/分，P90次/分，Bp130/85 mmHg 神志清楚，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，可闻及粗湿罗音，心率90，律不齐，可闻及早搏，1分钟约6次，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。辅助检查：胸片示慢性支气管炎，肺气肿征；肺功能示：FEV145%,FEV1/FVC50。诊断？慢性阻塞性肺疾病急性加重期重度 慢性肺源性心脏病 诊断依据
2、？病史、体征 肺功能FEV145%,FEV1/FVC50 COPD的定义 什么是COPD COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性开展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD的定义 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70说明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰病症的患者均会开展为COPD。局部患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰
3、病症。COPDCOPD的危险因素的危险因素 营养营养 感染感染 社会经济状态社会经济状态 基基 因因 肺脏生长与发育肺脏生长与发育 COPDCOPD发病机制发病机制 气道炎症气道炎症 氧化应激氧化应激 蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 病理生理病理生理 炎症炎症 气流受限气流受限 小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建 肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降 病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道
4、关闭 可逆因素可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌 的收缩的收缩 运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度 气流受限的不完全可气流受限的不完全可逆逆 临床表现 1 1病史特征：病史特征：(1 1)吸烟史：长期大量吸烟史吸烟史：长期大量吸烟史。(2 2)职业性职业性、环境有害物质接触史：环境有害物质接触史：(3 3)家族史：家族史：COPDCOPD 家族聚集倾向家族聚集倾向。(4 4)发病年龄及好发季节：中年发病发病年龄及好发季节：中年发病，好发好发 于秋冬寒冷季节于秋冬寒冷季节，反复呼吸
5、道感染及急反复呼吸道感染及急性加重史性加重史。随病情进展随病情进展，急性加重愈渐急性加重愈渐频繁频繁。(5 5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或或)高碳酸血症高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭病和右心衰竭。临床表现 2 2病症：病症：(1)(1)慢性咳嗽：首发病症。初起咳嗽呈间歇慢性咳嗽：首发病症。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽
6、病症。咳嗽病症。(2)(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，局咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，局部患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，部患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰常有脓性痰 临床表现(3)(3)气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：标志性病症，焦虑不安的主要原因，早期标志性病症，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。休息时也感气短。(4)(4)喘息和胸闷：喘息和胸闷：不是特异性病症。局部患者，特别是重度不是特异性病症。局部患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后
7、发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。临床表现(5)(5)全身性病症：全身性病症：COPD COPD 伴有全身性病症，伴有全身性病症，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。合并感染时咳血痰或咯血。临床表现 3 3体征：体征：早期体征不明显早期体征不明显。疾病进展后体征疾病进展后体征(1 1)视诊及触诊：视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度胸廓形态异常：胸部过度膨胀膨胀、前后径增大前后径增大、腹上角增宽及腹部膨腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅
8、凸等；呼吸变浅，频率增快频率增快，辅助呼吸肌辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰右心衰竭者下肢水肿竭者下肢水肿、肝脏增大肝脏增大。临床表现 (2 2)叩诊：叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低肺肝界降低,肺叩肺叩诊呈过度清音诊呈过度清音。(3 3)听诊：听诊：两肺呼吸音可减低两肺呼吸音可减低，呼气相延长呼气相延长,平静呼吸时可平静呼吸时可闻干性啰音闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；
9、心两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远音遥远，剑突部心音较清晰响亮剑突部心音较清晰响亮。COPDCOPD的诊断的诊断 暴露于危险因子暴露于危险因子 烟草烟草 职业职业 室内室内/室外污染室外污染 肺功能测定肺功能测定 病症病症 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 呼吸困难呼吸困难 COPDCOPD的诊断的诊断 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观特点：标准化，可重复和较客观 FEV1FEV1第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积/FVC/FVC用力肺活量用力肺活量 70%70%，FEV1 FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，
10、均为使用支气管扩张剂后，说明气流受阻，并不完全可逆。并不完全可逆。COPDCOPD的诊断的诊断 x x哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿不属于属于COPD COPD x x不是所有咳嗽、咳痰病症患者均会开展为不是所有咳嗽、咳痰病症患者均会开展为COPDCOPD x x病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，病因或具有特异病理改变的并有气流受限疾病，如肺结核、囊性纤维化、如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性细支气、闭塞性细支气管炎不属于管炎不属于 COPDCOPD COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 COPDCOPD严重度分级是基于气流受
11、限的程度，目前分严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为为4 4级。级。气流受限是诊断气流受限是诊断COPDCOPD的主要指标，也反映了病理的主要指标，也反映了病理改变的严重度。改变的严重度。FEVlFEVl下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性，FEVlFEVl的变的变化是严重度分级的主要依据。化是严重度分级的主要依据。结合临床病症及合并症的程度结合临床病症及合并症的程度 疾病严重程度分期疾病严重程度分期 特征特征 I I：轻度：轻度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度：中度COP
12、DCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEVFEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重：非常严重COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 I I 级：轻 度级：轻 度 COPDCOPD，特 征 为 轻 度 气 流 受 限特 征 为 轻 度 气
13、 流 受 限FEVFEV1 1/FVC/FVC7070%但但FEVFEV1 18080%预计值预计值，通常通常可伴有或不伴有咳嗽可伴有或不伴有咳嗽、咳痰咳痰。此时此时，患者本人患者本人未不认识到自己的肺功能是异常的未不认识到自己的肺功能是异常的。IIII级：中度级：中度COPDCOPD，特征为气流受限进一步恶化特征为气流受限进一步恶化5050%FEVFEV1 1 8080%预计值预计值并伴有病症的进展并伴有病症的进展和气短和气短，运动后气短更为明显运动后气短更为明显。此时此时，由于呼由于呼吸困难或疾病的加重吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊患者常常会去医院就诊。COPDCOPD严重程度分
14、级严重程度分级 IIIIII 级：重度级：重度COPDCOPD，特征为气流受限更进一步恶特征为气流受限更进一步恶化化3030%FEVFEV1 1 5050%预计值预计值，气短加剧气短加剧，反反复出现急性加重复出现急性加重，影响患者的生活质量影响患者的生活质量。IVIV 级：极重度级：极重度COPDCOPD，特征为严重的气流受限特征为严重的气流受限FEVFEV1 1 3030%预计值预计值或者合并有慢性呼吸衰或者合并有慢性呼吸衰竭竭。患者的生活质量明显下降患者的生活质量明显下降，如果出现急性如果出现急性加重那么可能有生命危险加重那么可能有生命危险。FEV1%分级的优缺点 优势优势 不足不足 简单
15、简单，客观客观 不能反映不能反映COPDCOPD的系统性损害的系统性损害 可操作性可操作性、可重复性好可重复性好 与患者呼吸困难相关性差与患者呼吸困难相关性差 反映反映COPDCOPD对肺通气功能的损害对肺通气功能的损害 变化与患者健康状况相关性差变化与患者健康状况相关性差 其变化率可反映病情的进展其变化率可反映病情的进展 前瞻性研究发现前瞻性研究发现，呼吸困难程度呼吸困难程度及生活质量评分更能准确预测患及生活质量评分更能准确预测患者预后者预后 与患者预后相关与患者预后相关 COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 x x FEVFEV1 1预计值对反映预计值对反映COPDCOPD严重程度严重
16、程度、健康状况健康状况及病死率有用及病死率有用;x x 但但 FEVFEV1 1并不能完全反映并不能完全反映COPDCOPD复杂的严重情况复杂的严重情况;x x 除除 FEVFEV1 1以外以外，已证明体重指数已证明体重指数BMIBMI和呼吸和呼吸困难分级在预测困难分级在预测COPDCOPD生存率等方面有意义生存率等方面有意义。COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 FEV1FEV1：反映气流阻塞：反映气流阻塞obstructionobstruction的指标，的指标，呼吸困难呼吸困难DyspneaDyspnea分级：作为病症的指标，分级：作为病症的指标，BMIBMI体重指数体重指数：作为反映营养状况的指标，：作为反映营养状况的指标，6 6分钟步行距离：运动耐力分钟步行距离：运动耐力exerciseexercise的指标，的指标，四方面综合起来建立一个多因素分级系统四方面综合起来建立一个多因素分级系统BODEBODE。可更全面的比可更全面的比FEV1FEV1更好的反映更好的反映COPDCOPD预后的标准。预后的标准。B B 体块指数体块指数Body Mass IndexBody Ma
