1、请务必阅读正文后的声明及说明请务必阅读正文后的声明及说明证券研究报告/行业深度报告 百百亿医保亿医保 IT市场待建设，积极拓宽业务边界市场待建设，积极拓宽业务边界 报告摘要：报告摘要：医保局设立，推动三大医保信息系统升级或新建。医保局设立，推动三大医保信息系统升级或新建。医保局融合人社部、卫健委、民政部、发改委等多部委职能。从医保局职能来看，直接驱动三大信息系统升级或新建。与医保局进行实现三保合一的职责相对应的是医保业务系统迁移或新建的工作；与强化医保基金监管相对应的是医保基金管理系统产品；与制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施职责相对应的是药品器械集采平台产品。各产品体系市场空间广阔，
2、医保信息化行业前景广阔。各产品体系市场空间广阔，医保信息化行业前景广阔。医疗保险作为五大社会保险之一，医保信息系统也是人社信息系统重要组成部分。目前医保信息系统市场规模约 10 亿规模。但医保局组建后，由于业务独立性，医保信息系统将面临从人社系统中拆分，系统升级改造将短期激活十亿市场规模。运用 DRGs 进行医保支付是国际常用方式，医保控费效果良好。目前 DRGs 是我国医保局重点推进方向之一。而医院端 DRGs 的系统建设市场空间高达百亿规模，医保局端 DRGs 每年均有十亿规模服务费，成长空间非常广阔。医保局负责的药品带量采购平台有别于传统的只实现线下招标线上化的药品采招平台，将融合信息流
3、、物流和资金流，便于推进和监管带量采购。新需求催生新产品，新型药品集采平台建设空间达 30 亿元。各条新产品线市场空间广阔，打开医保信息化行业发展空间。凭借医保端卡位优势，积极围绕医、药、险开展延展服务，拓展业凭借医保端卡位优势，积极围绕医、药、险开展延展服务，拓展业务边界。务边界。卡位医保端，除信息系统建设和运维服务外，医保 IT 厂商将具备更多变现途径，比如商保快直赔。医保 IT 公司协助商业保险公司对接医保系统，直接且及时获取投保人申请报销所需信息，从而实现商保快直赔服务。据测算，单独商保快直赔市场空间接近 20亿元。若围绕医、药、险积极开展延展服务，将拓展医保信息化公司的业务发展边界。
4、投资建议投资建议：重点推荐医保 IT 龙头企业：久远银海久远银海（行业龙头企业，拥有医保 IT 全产品线，全国性销售布局）；DRGs 供应商：卫宁健康卫宁健康（医疗 IT 龙头企业，布局院端 DRGs）、创业慧康创业慧康（医疗 IT 领军企业，布局院端 DRGs）、东华软件东华软件（国内 DRGs 先行者）风险提示风险提示：行业发展不及预期，政策落地缓慢 重点公司主要财务数据重点公司主要财务数据 重点公司重点公司 现价现价 EPS PE 评级评级 2018E 2019E 2020E 2018E 2019E 2020E 久远银海久远银海 35.41 0.70 0.94 1.23 50.59 37
5、.67 28.79 买入 卫宁健康卫宁健康 13.77 0.19 0.27 0.37 72.47 51.00 37.22 买入 创业慧康创业慧康 20.97 0.45 0.57 0.75 46.60 36.79 27.96 买入 优于大势优于大势 上次评级：优于大势 历史收益率曲线-31%-22%-13%-4%5%2018/32018/42018/52018/62018/72018/82018/92018/102018/112018/122019/12019/2计算机沪深300涨跌幅（%）1M 3M 12M 绝对收益 25.98%35.67%1.73%相对收益 17.27%18.85%10.9
6、3%行业数据 成分股数量（只）230 总市值（亿）27428 流通市值（亿）19739 市盈率（倍）34.90 市净率（倍）3.59 成分股总营收（亿）6305 成分股总净利润（亿）566 成分股资产负债率（%）42.12 相关报告 互联网+大健康行业周报：智能监控将实现医疗费 100%初审，医保 IT 系统有望加速升级 2019-03-04 互联网+大健康行业周报：多地互联网医院管理细则出台，互联网医疗加速落地 2019-02-25 互联网+大健康行业周报：开展“互联网+护理服务”试点，加速互联网医疗发展 2019-02-16 证券分析师：闻学臣证券分析师：闻学臣 执业证书编号：S05505
7、16020002 证券分析师证券分析师：何柄谕：何柄谕 执业证书编号：S0550518040002 010-58034603 发布时间：发布时间：2019-03-18 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 2/26 行业深度报告行业深度报告 目目 录录 1.医保局设立，推动医保医保局设立，推动医保 IT系统升级和新建，激活市场需求系统升级和新建，激活市场需求.5 1.1.国家组建医保局，统筹负责医保事务.5 1.2.医保局设立加速三大产品体系建设，医保 IT 行业有望加速发展.6 1.2.1.产品之一：医保业务系统迁移或新建，刺激加大医保 IT 系统投入.6 1.2.2.产
8、品之二：医保基金管理系统加速发展，加强医保资金监管.6 1.2.3.产品之三：新型药品器械集采平台助力医保局招采职责落地.6 2.医保业务系统：系统改造升级，短期激活十亿增量市场医保业务系统：系统改造升级，短期激活十亿增量市场.7 2.1.医保业务信息系统建设稳定发展.7 2.1.1.医保业务信息系统曾是人社信息系统重要组成部分.7 2.1.2.医保业务系统主要满足医保部门管理需求.8 2.1.3.政策变化和科技发展驱动医保信息系统升级换代.10 2.1.3.1.医保政策频发，驱动医保信息系统升级.10 2.1.3.2.IT 技术发展，加速医保系统升级换代.10 2.2.现阶段医保局成立直接驱
9、动系统升级，短期激活十亿增量市场.11 2.2.1.由于部门业务独立性需求，医保业务系统需要从人社部门剥离.11 2.2.2.系统升级或新建，释放十亿行业空间.11 3.医保基金管理系统：医保基金管理系统：DRGs 系统迎来百亿市场空间系统迎来百亿市场空间.12 3.1.人口老龄化加剧，医保基金压力增加，加强医保基金管控势在必行.12 3.2.DRGs 基本情况介绍.13 3.3.医保局启动 DRGs 付费模式试点，有望全国范围推广.15 3.3.1.DRGs 起源于美国，现已成为国际常用医保支付方式，控费效果良好.15 3.3.2.我国 DRGs 体系建设已经取得阶段性成果.15 3.3.3
10、.医保局已经开展 DRGs 付费试点工作，全国普及有望加速推进.16 3.4.百亿 DRGs 系统市场规模，打开医保信息化成长空间.16 4.药品器械集采平台：新需求，新产品，新市场药品器械集采平台：新需求，新产品，新市场.17 4.1.医保局采招职能推动新型药品器械集采平台建设.17 4.1.1.药品采招平台曾归卫健委管理.17 4.1.2.医保局设立后推动新型药品器械集采平台建设.18 4.2.上海带量采购模式效果显著，新型平台模式有望全国推广.19 4.3.新型药品器械集采平台建设规模达十亿量级.20 5.医保信息化市场规模至少增长三倍，延展服务空间广阔医保信息化市场规模至少增长三倍，延
11、展服务空间广阔.21 5.1.信息系统市场规模至少增长三倍.21 5.2.凭借卡位医保端的优势，积极推进延展服务，拓宽业务发展边界.21 6.投资建议投资建议.21 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 3/26 行业深度报告行业深度报告 6.1.久远银海（002777）：医保信息化龙头企业，充分享受行业成长红利.21 6.2.创业软件（300451）：医疗信息化领军企业，积极布局 DRGs 新业务.22 6.3.卫宁健康（300253）：医保基金管理系统先行者，云险业务稳步增长.23 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 4/26 行业深度报告行业深度
12、报告 图目录图目录 图图 1：医保局整合多部委医疗保障相关职能：医保局整合多部委医疗保障相关职能.5 图图 2：医保局职能介绍医保局职能介绍.5 图图 3：医保局职能对应的产品体系：医保局职能对应的产品体系.6 图图 4：财政支出人社：财政支出人社 IT费用费用.7 图图 5：人社系统包含医保系统人社系统包含医保系统.8 图图 6：医疗保险管理信息系统功能结构图医疗保险管理信息系统功能结构图.9 图图 7：医保信息系统的功能医保信息系统的功能.9 图图 8：1990-2018 年我国年我国 65 岁以上人口占比岁以上人口占比.12 图图 9：1949-2018 年我国出生人口数据年我国出生人口
13、数据.12 图图 10：2016 年日本不同年龄层次人均医疗费用规模情况年日本不同年龄层次人均医疗费用规模情况.12 图图 11：1997-2016 年老龄人口与非老龄人口人均医疗费对比情况年老龄人口与非老龄人口人均医疗费对比情况.12 图图 12：住院病案首页示意图：住院病案首页示意图.13 图图 13：DRG 分组过程与编码之间的关系分组过程与编码之间的关系.14 图图 14：BJ-DRGs 命名意义命名意义.14 图图 15：DRGs 起源于美国，现已国际流行起源于美国，现已国际流行.15 图图 16：我国：我国 DRGs 推进情况推进情况.16 图图 17：中国药品采购模式演变三阶段：
14、中国药品采购模式演变三阶段.17 图图 18：上海市阳光医药采购网：上海市阳光医药采购网.18 图图 19：上海市各批带量采购品种平均价格降幅对比：上海市各批带量采购品种平均价格降幅对比.19 表目录表目录 表表 1：医保三大产品主要功能：医保三大产品主要功能.7 表表 2：近年来重要医保政策汇总：近年来重要医保政策汇总.10 表表 3：医疗保险信息系医疗保险信息系统的发展阶段及特点统的发展阶段及特点.11 表表 4：医保信息系统升级改造市场空间测算医保信息系统升级改造市场空间测算.11 表表 5：DRGS 市场规模测算市场规模测算.16 表表 6：卫健委与医保局药品集采体系的不同点：卫健委与
15、医保局药品集采体系的不同点.19 表表 7：上海阳光药品采购平台与传统平台的差异：上海阳光药品采购平台与传统平台的差异.19 表表 8：上海市三批带量采购基本情况介绍：上海市三批带量采购基本情况介绍.20 表表 9：新型药品器械集采平台市场空间测算：新型药品器械集采平台市场空间测算.20 表表 10：医保信息化市场空间测算：医保信息化市场空间测算.21 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 5/26 行业深度报告行业深度报告 1.医保局设立，推动医保医保局设立，推动医保 IT系统升级系统升级和新建和新建，激活市场激活市场需求需求 1.1.国家国家组建医保局，统筹负责医保事务
16、组建医保局，统筹负责医保事务 2018 年 5 月 31 日，国家医保局挂牌。根据本轮国务院机构改革方案，新组建的国家医保局，作为国务院直属机构，将分散于原人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原国家卫计委的新农合职责，原国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，原民政部的医疗救助职责，整合在一起，实现医保事务统筹管理。图图 1：医保局医保局整合整合多部委医疗保障相关职能多部委医疗保障相关职能 资料来源：东北证券 医保局承接了支付职能(管理三大医保)、定价职能(制定药品、医疗服务的价格和收费标准，以及招标政策)、监督职能(监督医保相关的医疗行为)，体现三保合一、三医联动。具体而言
17、，包括拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。图图 2：医保局职能介绍医保局职能介绍 资料来源：东北证券 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 6/26 行业深度报告行业深度报告 1.2.医保局设立加速三大产品体系建设，医保医保局设立加速三大产品体系建设，医保 IT 行业有望加速发展行业有望加速发展 根据医保局的工作职责，三大医保局信
18、息系统产品体系有望加速建设。与医保局进行实现三保合一的职责相对应的是医保业务系统迁移或新建的工作；与强化医保基金监管相对应的是医保基金管理系统产品；与制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施职责相对应的是药品器械集采平台产品。图图 3：医保局职能对应的产品体系医保局职能对应的产品体系 资料来源：东北证券 1.2.1.产品之一：产品之一：医保医保业务业务系统系统迁移或新建迁移或新建，刺激加大刺激加大医保医保 IT 系统系统投入投入 医保局成立之后，随着新政以及新管控方式的落地，需要相关信息系统做配套支持。医保局将对医保进行三保合一，统一管理。原来由人社部负责的城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险
19、以及由卫计委负责的新农合均将划归医保局统一管理。三大类原有的医保信息系统将面临数据迁移以及新系统相关软硬件及配套设施的搭建。随着医保局工作的推进，医保信息系统有望进入全国性更新升级期，医保 IT 行业景气度有望持续提升，未来成长空间广阔。1.2.2.产品之二：产品之二：医保基金管理系统医保基金管理系统加速发展加速发展，加强医保资金加强医保资金监管监管 欺诈骗取医疗保障基金事件时有发生，维护医保基金安全是国家医保局重要任务。强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，是医保局重点工作内容。医保局将加大对医疗服务行为的监管力度加大对医疗服务行为的监管力度，探索医保医生管理，将监管重点从医疗费用控
20、制逐步转向医疗费用和医疗质量的双控制医疗费用和医疗质量的双控制，全面推进实施医保智能监控系统，强化对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控，加强经办管理审核稽核，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。现阶段医保基金管理和监管系统较为简单，新型医保基金管理系统有望加速发展，比如 2018 年 12 月份医保局开始按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立 DRGs 付费体系。随着医保局工作不断推进，医保基金管理系统有望进一步加速建设。1.2.3.产品之三：产品之三：新型新型药品药品器械集采平台助力医保局招采职责落地器械集采平台助力医保局招采职责落地 原来各地药品采购政策差异
21、很大，采购操作多样化、定价多样性，形成行政地域化的方式，很难形成全国统一的大市场。且从省级到县级都设有招标机构，导致行政 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 7/26 行业深度报告行业深度报告 资源的巨大浪费。新形势的背景下，医保局旨在推进药品耗材招采制度改革：要研究形成招标采购的常规业务体系，推进招标采购平台建设，研究招标采购区域协调、调度和交流的工作机制；要推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台。医保局接手药品招标采购，提供“招采服务”会进入日程，将加速药品招标采购平台建立。表表 1：医保三
22、大产品医保三大产品主要功能主要功能 产品体系产品体系 功能功能 医保医保业务业务系统系统 对医保进行三保合一，统一管理。迁移三大类原有的医保信息系统数据，搭建新系统相关软硬件及配套设施。医保基金管理系统医保基金管理系统 对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为进行监控，加强经办管理审核稽查，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医行为。药品招标采购平台药品招标采购平台 推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台。资料来源：东北证券 2.医保业务医保业务系统系统：系统系统改造改造升级，短期激活十亿增量市场升级，短期激活十亿增
23、量市场 2.1.医保业务信息系统建设稳定发展医保业务信息系统建设稳定发展 2.1.1.医保业务信息系统曾是人社信息系统重要组成医保业务信息系统曾是人社信息系统重要组成部分部分 城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险由人社部门主管，医保业务系统为人社核心信息系统的重要组成部分。由于医疗保险具备规模大，覆盖人员广，运营模式复杂，管理中参与方多等特色，医保业务信息系统在人社信息系统中占比高，调研数据表明，医保业务信息系统建设费用通常占到总费用的一半左右。医保业务信息系统是人社信息系统重要组成部分。图图 4：财政支出人社财政支出人社 IT费用费用 数据来源：财政部、东北证券 请务必阅读正文请务必阅读正文后
24、的后的声明及说明声明及说明 8/26 行业深度报告行业深度报告 财政部数据表明，从 2012 年开始全国公共财政支出中用于人社信息化建设的费用逐年稳步增长，2017 年费用规模达到 20.04 亿元，同比增速高达 32.10%。现阶段人社信息化投入每年在 20 万左右，若按照医保信息系统占比 50%来计算，每年财政支出中医保信息化投入规模约 10 亿规模。并且医保信息化投资方还包括商保公司、银行等合作伙伴，实际上每年医保信息化投入显著高于 10 亿规模。图图 5：人社系统包含医保系统人社系统包含医保系统 数据来源：东北证券 2.1.2.医保业务系统主要满足医保部门管理需求医保业务系统主要满足医
25、保部门管理需求 医保信息系统主要满足医保部门业务经办和管理的信息化需求。综合医疗保险管理信息系统软件集医疗保险参保、征缴、基金财务、待遇支付以及决策分析于一体。系统可实现医疗保险业务经办的电子化、自动化；建设医疗保险市级数据中心库，实现设备资源、网络资源、信息资源的集中管理，实现参保人员在统筹区内所有定点医院、药店使用社会保障卡完成“一卡（证）通”就诊，为参保人员提供方便的就医环境；为公众服务提供技术支持；充分利用现代信息技术，以满足社会保障服务对象的实际需要为宗旨，提供多形式如大屏幕、触摸屏、网上查询、12333 咨询等全方位的信息查询和政策咨询；通过对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监
26、控和分析预测，对政策执行情况进行评估。简单来讲，医保信息系统包含两大功能：业务功能和管理功能。业务功能主要包括住院登记、费用上传、出院结算、字典维护、医保拨付费用和拒付费用管理等；管理功能包含医保业务管理、就诊结算管理、IC 卡管理、综合查询等。请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 9/26 行业深度报告行业深度报告 图图 6：医疗保险管理信息系统功能结构图医疗保险管理信息系统功能结构图 数据来源：东北证券 图图 7：医保信息系统的功能医保信息系统的功能 数据来源：公开资料整理、东北证券 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 10/26 行业深度报告行业
27、深度报告 2.1.3.政策变化和科技发展驱动医保信息系政策变化和科技发展驱动医保信息系统升级换代统升级换代 2.1.3.1.医保政策频发，驱动医保信息系统升级 为构建完善的医疗保险制度，国家不断推进医保制度优化和改革，比如 2016年国务院发布关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，意见就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗原来分别由人社部和卫计委管理，分别有各自的信息系统，在推进建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的同时，势必对两套信息系统进行改造升级。医保政策频发的同时，医保信息化建设也在不
28、断推进。表表 2：近年来重要医保政策汇总近年来重要医保政策汇总 日期日期 部门部门 文件名称文件名称 相关内容相关内容 2016 年 1月 国务院 关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求 2016 年 1月 卫计委 关于开展全国新农合基金监管专项督察工作的通知 通报典型违规案例，开展督查，保障基金安全 2017 年 2月 卫计委 关于开展新型农村合作医疗异地就医联网结报专项督查工作的通知 以信息系统建设，结算机制为重点，查漏补缺，确保省内异地就医结算全面推开，跨省份就医结算试点顺利开展 201
29、7 年 4月 卫计委、财政部 关于做好 2017 年新型农村合作医疗工作的通知 提高筹资标准、提升保障绩效，完善大病保险政策、深化支付方式改革、加快异地就医联网结报、推进制度整合、保障基金安全 2017 年 5月 卫计委 关于新型农村合作医疗异地就医联网结报的补充通知 将新农合异地就医结算资金纳入政专户管理，做好异地就医结算资金的归集，规范异地就医结算资金支付流程，规范异地就医结算管理 2018 年 7月 国家医保局、财政部、人社部 关于做好 2018 年城乡居民基本医疗保险工作的通知 提高 2018 年城乡居民医保各级政补助标准，人均新增 40 元，其中一半（20 元）用于大病保险。文件提出
30、，2019 年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施 数据来源：公开资料整理、东北证券 2.1.3.2.IT 技术发展，加速医保系统升级换代 在不同的历史阶段，不同的开发人员根据当时的计算机和网络通信技术、数据库技术、信息储存技术、研发出了适合不同政策、不同技术水平的医疗保险管 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 11/26 行业深度报告行业深度报告 理信息系统。简单来看，我国医疗保险管理信息系统的发展大致经历四大阶段：从 1994 年-1996 年的单机独立阶段，到 1996 年-2000 年的主机终端模式阶段，再到 2000 年-2006 年客户机/服务器模式阶
31、段，目前正处于社会保障“核心平台”建设阶段。技术的升级换代，驱动了医保信息系统的升级换代，也刺激了医保信息化建设的投入增加。表表 3：医疗保险信息系统的发展阶段及特点医疗保险信息系统的发展阶段及特点 阶段阶段 特点特点 单机独立运行阶段（1994 年至 1996 年）系统规模小、功能简单只能完成一般账户数据管理和费用报销和统计功能。主机终端模式阶段（1996 年至 2000 年）系统规模大、功能较为完备、加强了数据安全机制、增加了定点药店和医院的医疗保险诊疗业务管理，实现了个人账户门诊费用功能结算。客户机/服务器模式阶段（2000 年至 2006 年）系统规模大、功能较为完备、数据管理和费用报
32、销和统计功能、数据安全、定点药店、医院的医疗保险诊疗业务管理，参保人员住院费网上实时结算等。社会保障“核心平台”建设阶段（2006年至今）通用性强、组件化、多平台、“五保合一”、可拆可合等特性。信息来源：公开资料整理、东北证券 2.2.现阶段医保局成立直接驱动系统升级，短期激活十亿增量市场现阶段医保局成立直接驱动系统升级，短期激活十亿增量市场 2.2.1.由由于部门业务独立性需求，医保业务系统需要从人社部门剥离于部门业务独立性需求，医保业务系统需要从人社部门剥离 现在医保局是医疗保险的主管部门，但医保信息系统还在人社部，属于人社信息系统中的一部分。从部门管理独立性角度来看，现阶段势必需要将医保
33、信息系统剥离或者新建医保信息系统。2.2.2.系统升级或新建，释放十亿行业空间系统升级或新建，释放十亿行业空间 根据调研信息可知，若要完成医保新系统的升级，每个省厅医保局需投入 300万元-500 万元，地级市医保局需投入 200 万元-300 万元，有改造需求的机构数目在 370 个左右，由此可以测算出医保系统升级改造的市场空间约十亿规模。表表 4：医保信息系统升级改造市场空间测算医保信息系统升级改造市场空间测算 单位单位 数目数目 升级改造费用升级改造费用 市场规模市场规模 省级医保局 31 300 万元-500 万元 约 10 亿 地市级医保局 334 200 万元-300 万元 数据来
34、源：东北证券 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 12/26 行业深度报告行业深度报告 3.医保基金管理系统：医保基金管理系统：DRGs 系统迎来百亿市场空间系统迎来百亿市场空间 3.1.人口老龄化加剧，医保基金压力增加，加强医保基金管控势在必行人口老龄化加剧，医保基金压力增加，加强医保基金管控势在必行 我国人口老龄化问题严重，统计数据表明，我国 65 岁以上人口数目占比从 1990 年的 5.60%提高至 2018 年的 11.90%，每年大约提升 0.225 个百分点。并且根据我国出生人口数据可知，现阶段我国每年新出生人口维持在 1600 万左右，而 20 世纪 50
35、年代出生人口高峰期阶段年均新出生人口约 2000 万，20 世纪 60 年代至 70 年代中旬出生人口高峰期阶段年均新出生人口约 2700 万，20 世纪 80 年代至 90 年代中旬出生人口高峰期阶段年均新出生人口约 2200 万。20 世纪 60 年代新出生的人口已经陆陆续续进入退休年龄，医保基金缴纳人基数将显著减少。图图 8：1990-2018 年我国年我国 65 岁以上人口占比岁以上人口占比 图图 9：1949-2018 年我国年我国出生出生人口数据人口数据 数据来源：国家统计局，东北证券 单位：%数据来源：国家统计局，东北证券 单位：万人 图图 10：2016 年日本不同年龄层次人均
36、医疗费用规年日本不同年龄层次人均医疗费用规模情况模情况 图图 11：1997-2016 年老龄人口与非老龄人口人均年老龄人口与非老龄人口人均医疗费对比情况医疗费对比情况 数据来源：日本厚生劳动省，东北证券 单位：千日元 数据来源：日本厚生劳动省，东北证券 单位：千日元 随着医保基金缴纳人数规模的减少，还可能同样面临着人均医疗费用支出大幅增加。根据日本厚生劳动省数据统计，2016 年日本国民不同年龄阶段人均医疗费用情 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 13/26 行业深度报告行业深度报告 况从 0-4 岁至 85 岁以上大致呈现前低后高趋势，65 岁以后人均医疗费将极速攀
37、升。65 岁之前，人均医疗费用 160 千日元左右，而 65 岁以后人均医疗费用高达约 700千日元左右，后者为前者 4 倍左右。据测算，人们一生所用医疗费用将有超 60%左右是在 65 岁以后使用。随着我国老龄人口占比提升，医疗费用支出也将呈现大幅提升趋势，因此加强医保基金管控势在必行。3.2.DRGs 基本情况介绍基本情况介绍 DRGs（Diagnosis Related Groups）是疾病诊断相关分类，它根据住院病案首页信息，按照 ICD-10 的诊断码和操作码，将病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把病人分成不同诊断相关组。简单
38、来说，DRGs 是一种根据“临床过程相似、资源消耗相近”原则，运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。图图 12：住院住院病案首页示意图病案首页示意图 数据来源：互联网公开信息，东北证券 将患者按 DRGs 规则分类的流程大致如下：临床医师先根据患者情况进行诊断并书 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 14/26 行业深度报告行业深度报告 写病历，再按照病案首页填写规则填写病案首页信息，然后按照分组规则进行 DRGs分类：先判断主要诊断群（MDC），再根据是否手术进行划分，如果有手术则看是否有特定诊断次要手术操作，最后再根据年龄、合并症和并发症情况确定某 DRG。图图
39、 13：DRG 分组过程与编码之间的关系分组过程与编码之间的关系 数据来源：动脉网，东北证券 DRG 命名有其具体意义，比如 BJ-DRG 中的编码 Ba43，“B”表示改组数据神经系统的 MDC，“a”表示改组属于外科部分，“4”表示改组 DRG 的排列顺序，“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病，具体意义是指“开颅术，年龄 0-17 岁，伴有一般性的合并症、伴随病”。图图 14：BJ-DRGs 命名意义命名意义 数据来源：东北证券 通常情况下，同一种病由于病情、患者身体素质不同，往往费用会差距很大，比如20 多岁的小伙子进行阑尾炎切割手术的总费用和 70 多岁患有高血压、心脏病的老人进行阑尾
40、炎切割手术的总费用，前者会明显少于后者，医生在其中耗费的精力和协调的资源也完全不同。而 DRGs 按照“临床过程相似、资源消耗相近”原则分类，请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 15/26 行业深度报告行业深度报告 使得病人划分更加精细化，可以把病情类似，医疗费用相近的患者分为一类。因此可以凭借 DRGs 对医生绩效进行考核，比如对比同一类 DRG 不同医生诊断总费用的高低，以及医保基金支付，比如针对同一类 DRG，医保基金支付相同的费用。DRGs 在医保基金支付中的运用通常是按照 DRGs-PPS 方式，即基于疾病诊断相关分组 DRGs 的预定额付费方式(Propect
41、ive Payment System，PPS)。医保基金根据患者 DRGs 分类支付固定的费用，比如某 DRG 医保支付价是 5000 元，无论医疗机构诊疗总花费是多少，最终都只支付 5000 元，若超过，医院自行承担超额费用，否则医院则可获取更多收入。在此情况下，医保基金能够更精准化地管理资金，也能有效调动医院及医务人员积极性。3.3.医保局启动医保局启动 DRGs 付费模式试点，有望全国范围推广付费模式试点，有望全国范围推广 3.3.1.DRGs 起源于美国，现已成为起源于美国，现已成为国际常用医保国际常用医保支付支付方式方式，控费效果良好，控费效果良好 DRGs 起源于美国，早在 20
42、世纪 60 年代，耶鲁大学就已经开始研究 DRGs。1983年美国 Medicare 首次将包括 23 个 MDCs 的 470 组 HCFA-DRG 体系应用于医保付费，随后 DRGs 不断被改良。1987 年纽约州将 DRGs 推向非老年医保，推出全患者DRGs。针对一些严重疾病，1993 年还推出了严重程度 DRGs。20 世纪 90 年代，全患者 DRGs 系统不断改良，更具完备性。数据表明，DRGs 控费效果良好，美国实施 DRGs 后，老年医疗保险住院总费用增速从 1983 年的 18.5%降低到 1990 年的5.7%。手术费的增长率从 1984 年的 14.5%下降到 1992
43、 年的 6.6%，平均住院天数从1980 年的 10.4 天下降到 1990 年的 8.7 天，1995 年已经缩短到 6.7 天。20 世纪末美国对 DRGs 系统进行国际化推广，目前 DRG 已经被欧洲、澳洲和亚洲等大洲的大约 40 个国家引进，并根据自己国家情况进行调整和优化，比如澳大利亚的 AR-DRG、德国的 G-DRG、法国的 GHM、英国的 HRG、波兰的 JGP。DRGs已经成为国际最常用的医保支付方式。图图 15：DRGs 起源于美国，现已国际流行起源于美国，现已国际流行 数据来源：东北证券 3.3.2.我国我国 DRGs 体系建设已经取得阶段性成果体系建设已经取得阶段性成果
44、 20 世纪 90 年代 DRGs 概念开始引入中国，2004 年北京市政府启动北京 DRGs-PPS的研究工作与实施工作，2008 年北京版 DRGs 标准正式出台，2011 年北京对农村儿童先天性心脏病等进行 DRGs 方式付费，DRGs 开始尝试运用在医保支付领域，2013 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 16/26 行业深度报告行业深度报告 年平谷区新农合采取 DRGs 试点，DRGs 开始由医院端切入社保端，2015 年国家成立国家 DRG 质控中心，国家鼓励 DRGs 成为医保控费的方式。目前常用的 DRGs标准包含 C-DRGs 和 CN-DRGs 等。
45、国内多省份都已经开始 DRGs 试点工作，并且部分省份还有自己的 DRGs 分组标准。从事 DRGs 服务的公司也逐渐发展壮大，比如东华万兴、哲齐合明，为 DRGs 的推广和行业人才培养奠定坚实的基础。经过 20多年的发展，国内 DRGs 体系建设初现成效，从分组标准制定，到医院端以及医保端的实践案例，再到从事 DRGs 服务的企业培育和相关人才的培养都取得了阶段性成果。图图 16：我国我国 DRGs 推进情况推进情况 数据来源：东北证券 3.3.3.医保局已经开展医保局已经开展 DRGs 付费试点工作，全国付费试点工作，全国普及有望加速推进普及有望加速推进 2018 年 12 月 20 日，
46、国家医保局发布关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知。通知表明“加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立 DRGs 付费体系，国家医保局决定组织开展 DRGs 国家试点申报工作”。医保局加速推进 DRGs 付费试点，全国范围有望加速普及。3.4.百亿百亿 DRGsDRGs 系统市场规模，打开医保信息化成长空间系统市场规模，打开医保信息化成长空间 根据调研信息可知，地市级医保局建设 DRGs 系统费用约 200 万元-300 万元，三级医院上线 DRGs 信息系统约 100 万元-200 万元，二级医院约 50 万元-100万元。由此可以测算出，DRGs 系统建设的市场
47、空间将达百亿元。若按照总金额 10%-15%收取服务费，DRGs 建设完成后每年服务费约十亿量级。DRGs 系统市场空间广阔，有望打开医保信息化成长空间。表表 5：DRGS 市场规模测算市场规模测算 数目（个）数目（个）单价（万元）单价（万元）市场规模市场规模 医保局端医保局端 334 200-300 约 10 亿元 医院端医院端 三级医院三级医院 约 3300 100-200 约 50 亿元 二级医院二级医院 约 8000 50-100 约 60 亿元 数据来源：东北证券 请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 17/26 行业深度报告行业深度报告 4.药品器械集采平台：新
48、需求，新产品，新市场药品器械集采平台：新需求，新产品，新市场 4.1.医保局采招职能推动新型药品器械集采平台建设医保局采招职能推动新型药品器械集采平台建设 4.1.1.药品药品采招平台曾归卫健委管理采招平台曾归卫健委管理 从 20 世纪 90 年代开始，国家加大对医药市场管理，关于进一步治理整顿医药市场意见的通知、医药行业关于反不正当竞争的若干规定等文件相继出台,以规范市场行为,并将药品作为特殊商品加以管理。2001 年卫生部等多部委联合下发 医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行），以医疗机构为采购主体，各地市加速开展药品集中采购平台建设工作。2004 年发布关于进一步规范医疗机构药品集中招
49、标采购的若干规定，进一步规范药品集采平台的建设。为了控制药品价格,政府开始取代公立医院和中介机构,在省级层面主导药品采购过程。根据发展历程，中国药品采购制度可以划分为探索、起步、发展三个不同阶段。第一阶段（2000 年以前）重点是整治药品回扣,各地探索定点采购。第二阶段(2000年-2005)主要是以医疗机构为采购主体,以市(地)为最小组织单位。在这阶段招标采购是集中采购的主要方式,除此还可选择其他集中采购方式。第三阶段(2006 年至今)推行以政府为主导,以省为单位的网上药品集中采购。具体包括招标采购、直接挂网采购、议价谈判、定点生产、特殊采购五大类。图图 17：中国药品采购模式演变三阶段中
50、国药品采购模式演变三阶段 数据来源：公开资料整理，东北证券 从第三阶段开始，卫健委开始大力建设药品集采平台。药品集采平台运用现代信息和网络技术实行药品网上采购，使得药品采购更加便捷和高效，并且实现采购全过程的公开透明和阳光操作，加强对医疗机构合理用药的监督。通常情况下，药品集采服务平台主要包括信息发布系统、药品招投标子系统、药品采购交易子系统和药品监管子系统四个子系统。请务必阅读正文请务必阅读正文后的后的声明及说明声明及说明 18/26 行业深度报告行业深度报告 图图 18：上海市阳光医药采购网上海市阳光医药采购网 数据来源：上海市阳光医药采购网，东北证券 4.1.2.医保局设立后推动新型药品
